Detail Artikel

Berikut adalah penjabaran detail artikel medis

image

Hernia Nucleus Pulposus Lumbalis

30 Juni 2013 admin Spine 56.094 Pembaca

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS LUMBALIS

Oleh Dr H. Subagyo Spb – SpOT

PENDAHULUAN

Nyeri punggung umumnya sering pada populasi, sekitar 80% orang dewasa mengalami episode nyeri punggung bawah pada hidupnya. Pada orang tua degenerasi diskus intervertebralis dan sendi faset menyebabkan spinal canal stenosis.1

Spinal canal stenosis merupakan istilah medis yang digunakan untuk menunjukan keadaan dimana canalis spinalis menyempit dan menekan saraf dan medula spinalis. 2

Spinal canal stenosis dapat terjadi pada berbagai level namun paling sering pada cervical dan lumbal.  Spinal canal stenosis ini paling sering pada orang di atas usia 50 tahun. Spinal canal stenosis dapat terjadi secara kongenital maupun seiring dengan meningkatnya usia. Spinal stenosis dapat tanpa gejala ataupun dengan gejala. Dikatakan bergejala bila muncul gejala berupa nyeri, kelemahan motoris, parestesia atau gangguan neurologis yang tergantung dari lokasi dimana spinal stenosis itu terjadi.1,2,3

Dengan makin seringnya spinal canal stenosis seiring dengan peningkatan usia maka dalam Tulisan ini akan dibahas mengenai penyebab, diagnosis serta terapi dari spinal canal stenosis ini.

ANATOMI MEDULLA SPINALIS 4

1. Anatomi

Medulla spinalis memanjang ke arah dorsal melalui foramen magnum dan bersambung dengan medulla oblongata. Konus medullaris terletak dibawah level L1. Pertumbuhan longitudinal kolumna vertebralis lebih pesat dibanding medulla spinalis. Hal ini yang menyebabkan medulla spinalis berakhir lebih rostral pada dewasa dibanding neonatus.

Radix yang berhubungan dengan ujung medulla spinalis ini berjalan melewati jarak yang cukup jauh melalui ruang subarachnoid sisterna lumbalis untuk keluar melalui foramen intervertebral yang sesuai. Pada daerah sisterna lumbalis, kumpulan radix medulla spinalis ini disebut cauda equine. Sisterna lumbalis merupakan daerah penampung yang besar, dimana cairan serebrospinal dapat dipungsi. Paling distal dari cauda equina adalah filum terminale yang menambatkan medulla spinalis paling kaudal pada cocsigeus. Saraf spinal terdiri dari 31 pasang : 8 saraf cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral dan 1 coxigeal.

  1. Meninges dan radix

           

Gambar. Meninges Medulla Spinalis

Sumber : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/19088.jpg

Selaput meninges pada medulla spinalis terdiri atas 3 lapisan: duramater, arachnoid dan piamater. Meninges merupakan membrane yang menutupi dan melindungi otak dan medulla spinalis.  Lapisan piamater melekat pada seluruh kontur permukaan medulla spinalis. Piamater merupakan membran yang mengandung vaskular paling tinggi yang menyediakan darah ke struktur saraf . Arachnoid terletak diatas kontur ini dan melekat pada lapisan dura diatasnya. Aracnoid mater lebih tipis dibanding duramater. Ruang subaracnoid diisi dengan cairan serebrospinal. Duramater merupakan lapisan terluar yang berwarna abu-abu yang melapisi medulla spinalis dan saraf. Lapisan dura merupakan selaput fibrosa protektif yang sangat kuat. Ketiga meninges ini menjangkau kearah luar hingga radix. Ruang epidural dengan lapisan lemak terkait, sering digunakan untuk pemberian infus anestetik. Ligamentum-ligamentum denticulate merupakan struktur fibrosa yang membantu melekatkan medulla spinalis pada tempatnya.

Arteri-arteri spinalis posterior memperdarahi dorsal medulla spinalis dan berjalan medial terhadap daerah masuk radix dorsalis. Arteri dan vena berhubungan dengan saraf-saraf spinal dan radix. Sebagian arteri segmental melakukan anastomosis dengan aorta untuk menambah aliran darah sehingga menambah suplai dari system arteri spinal anterior dan posterior, karena sistem ini secara sendiri tidak dapat meliputi seluruh medulla spinalis.

Baik radix dorsalis maupun ventralis terdiri atas sekumpulan konvergensi radix yang lebih kecil dan berkesinambungan sepanjang medulla spinalis. Radix dorsalis dan ventralis keluar melalui foramen intravertebralis. Rantai ganglion simpatis, di paravertebral, terletak bersebelahan terhadap korpus vertebral bagian ventral. Ganglion simpatis memiliki peran penting pada mekanisme : flight or fight”. Ramus ventral dan dorsal dari n. spinalis terdistribusi pada region yang spesifik.

  1. System vascular medulla spinalis
  2. Sistem arterial

Suplai pembuluh arteri utama pada medulla spinalis berasal dari a. spinalis anterior (ASA) dan sepasang a spinalis posterior (ASP), dimana keduanya merupakan cabang dari a.vertebralis.

Aliran darah yang terbentuk dari system arterial ini sebenarnya tidak cukup untuk mepertahankan medulla spinalis setelah segmen cervical. a.a. radikuler, yang berasal dari aorta, memberikan anostomosis utama dengan ASA dan ASP sehingga menambah aliran darah untuk medulla spinalis. Gangguan aliran darah pada a.a radikuler, khususnya saat tindakan pembedahan dimana terjadi pemutusan aliran darah mendadak melalui aorta, dapat menyebabkan infark medulla spinalis.

ASA dan ASP berjalan dalam ruang subarachnoid dan memberikan cabang-cabang segemental pada medulla spinalis. ASA member cabang melalui fisura mediana anterior untuk menyuplai dua per tiga anterior medulla spinalis.

Vaskularisasi medulla spinalis pada daerah ini sangat bergantung pada anastomosis dari cabang-cabang a.radikuler anterior yang turun dibawah region cervical. pada region thoracal, ASA dapat menyempit dan berbentuk ireguler, yang menyebabkan medulla spinalis pada level ini memiliki resiko jejas lebih tinggi bilamana terjadi oklusi pada level tersebut. Suatu oklusi pada cabang ASA akan menyebabkan paralisis flaksid ipsilateral pada otot-otot yang disuplai oleh segmen yang terlibat, paralisis spastic ipsilateral dibawah level yang terkena jejas aksonal upper motor neuron dan hilangnya sensasi nyeri dan suhukontralateral dibawah level yang terkena jejas pada system spinotalamik spinoretikuler anterolateral.

Cabang-cabang ASP menyuplai sepertiga dorsal medulla spinalis. Kedua cabang ASP mendapat anastomosis dari cabang-cabang a.redukuler posterior. Cabang-cabang ini membentuk suatu pleksus pembuluh-pembuluh darah yang diskontinyu pada permukaan posterior medulla spinalis, medial terhadap radi dorsalis. Oklusi pada cabang ini akan menyebabkan hilangnya persepsi secara ipsilateral untuk raba halus diskriminatif, sensasi getar (vibrasi) dan posisi sendi dibawah level lesi (kerusakan fasikulus gracilis dan fasikul.us cuneatus, pada kolumna dorsalis).

a.a. radikuler memiliki jumlah bervariasi, dan paling banyak terletak sepanjang sisi kiri dalam region thoracal dan lumbal. Suatu arteri radikuler anterior yang berukuran besar, disebut juga arteri Adamkiewicz, umumnya masuk bersamaan dengan radi spinalis region thoracal terbawah atau lumbal teratas pada sisi kiri. Medulla spinalis pada regio ini, bersama dengan thoracal diatasnya (yang mendapat vaskularisasi lemah dari a.a. interkostal), secara khusus lebih rentan terhadap jejas atau gangguan vaskuler. Cabang-cabang a interkostal selain memperdarahi medulla spinalis, juga memberikan suplai untuk struktur tulang dan otot yang berdekatan.

2.  sistem vena

Suatu pleksus vena eksternal dan internal yang berjalan sepanjang kolumna vertebralis membentuk serangkaian “cincin” vena dengan anostomosis yang ekstensif seputar tiap segmen vertebra.

Darah dari medulla spinalis, vertebra dan ligament-ligamen menaglir kedalam pleksus-pleksus ini. Perubahan pada tekanan intratorakal dan tekanan CSS dapat dihantarkan melalui pleksus-pleksus vena tersebut sehingga mempengaruhi volume vena. Pada akhirnya darah dari pleksus vena tersebut akan mengalir ke dalam v intervertebralis, v. vertebralis, v.intercostalis posterior, v. subcotalis dan v. lumbalis serta v. sakralis lateral.

  1. System neuronal
  2. Substansia grisea

Medulla spinalis terdiri atas substansia grisea (grey matter) dan substansia alba (white matter). Substansia grisea terletak pada interior medulla spinalis dalam pola menyerupai” kupu-kupu”. Substansia grisea diabagi dalam 3 bagian:

-  Kornu posterior (dorsal horn)-lokasi utama untuk proses sensorik

- Kornu intermediolateral (substantia grisea intermediate dan kornu lateralis)- tempat badan-badan sel preganglionik simpatis (thoracolumbal) dan parasimpatis (sacral), serta lokasi utama proses interneural

- Kornu anterior (ventral horn)- tempat lowwr motor neuron (LMN) dan temapt terjadinya konvergensi reflex dan control descendens LMN.

Kelompok sel-sel neuronal tamapk homogeny pada beberapa daerah substansia grisea, dengan beberapa nuclei diskret (missal: nucleus Clarke, substansia gelatinosa).

Lamina-lamina rexed yaitu suatu system klasifikasi crioarsitektural (ukuran, densitas, dan morfologi) yang dibuat sekitar tahun 1950an, membagi substansia grisea dalam 10 lamina. Laminae I-VI meliputi kornu posterior, laminae VII-IX membentuk kornu anterior dan lamina X merupakan daerah sentral substansia grisea yang mengelilingi canalis spinalis dalam komisura grisea.

System ini digunakan secara luas untuk cornu posterior cornu dorsalis dan substansia intermediate, serta lamina I-VII, secara khusus dalam kaitannya dengan detail anatomis proses nosiseptif, serta beberapa proses reflex dan proses cerebelar. Meskipun lamina ini memiliki karakteristik yang khas untuk masing-masing lamina, namun kadang-kadang merela memperlihatkan beberapa kesamaan antar berbagai segmen. System organisasi substansia grisea menurut lamina Rexed tetap konsisten sepanjang seluruh medulla spinalis.

Jumlah absolute substansia grisea lebih besar pada daerah cervical dan lombosacral, disbanding daerah cervical atas, thoracal serta sacral. Hal ini berhubungan dengan zona yang terkait untuk anggota gerak. Kornu lateralis terdapat mulai dari L1 hingga T2. Beberapa nucleus, seperti kolumna intermediolateral dengan neuron preganglion simpatis (kornu lateral T1-L2), nucleus Clarke dan nucleus preganglion simpatis (kornu lateral T1-L2), nucleus Clarke dan nucleus preganglion parasimpatis (S2-S4), hanya ditemukan pada daerah tertentu.

3. Cornu posterior

Proses sentral sebagian besar neuron sensoris primer dalam ganglion radi posterior mendapat terminasi serta bersinaps dengan neuron dalam cornu posterior. Neuron-neuron dalam cornu posterior memiliki beberapa fungsi:

- Modulasi dan memproses input snesoris primer

- Menghantarkan informasi sensoris  pada sentra yang lebih tinggi (thalamus dan cerebellum)

- Berpartisipasi dalam arkus reflex segmental

Nucleus posteromarginal (lamina Rexed 1) dan substansia gelatinosa (laminae II dan sebagian lamina III) terutama berperan dalam modulasi local nyeri atau input sensorik nosiseptif, serta terdapat pada semua level medulla spinalis. Nucleus sensorik utama (nucleus propius, laminae III dan IV) menghantarkan informasi yang melibatkan beberapa modalitas sensorik yang berbeda menuju thalamus melalui traktus spinothalamicus lateral dan anterior. Nucleus Clarke (nucleus dorsalis; lamina VII) hanya terdapat pada level C8 hingga L3 dan memeberikan input propioseptif menuju cerebellum melalui traktus spinocerebelar posterior.

4. Cornu intermediolateral

Cornu intermediolateral terdapat pada lamina VII dan mengandung neuron-neuron preganglionik autonom yang menerima input dari nucleus hipotalamikus dan batang otak melalui traktus descendens otonomik sentral. Cornu atau columna ini hanya terdapat dalam 2 regio. Level T1-L2 mengandung neuron-neuron preganglionik simpatis yang mengirim serabut memalui radi anterior untuk bersinaps dengan neuron postganglionic simpatik dalam ganglia rantai simpatis. Jaras keluar saraf simpatis ke seluruh tubuh adalah melalui jalur ini.

Neuron-neuron parasimpatis terletak dalam cornu intermediolateral pada level S2-S4 untuk kemudian membentuk splanknikus pelvis (nervi erigentes). Saraf ini memberikan input parasimpatis kepada distal colon, rectum, vesica urinaria dan organ-organ seks. Saraf ini bersinaps dengan neuron postganglionic parasimpatis yang terletak di dalam dinding target organnya. Neuron-neuron parasimpatis lainnya berasal dari batang otak dan nervi cranialis III, VII, 1X dan X. Keseluruhan system craniosacral ini mengatur fungsi reparasi, homeostatis dan digestif.

5. Cornu anterior

Neuron-neuron motorik besar berlokasi di lamina IX, serta dibagi dalam kelompok nuclei medial dan lateral. Kelompok medial neuron-neuron motorik ini terdapat di seluruh level medulla spinalis dan menyuplai otot-otot axial truncus. Motor nuclei lateral terletak pada level C5-T1 dan L2-S3. Pada proses reflex, system saraf pusat yang berperan hanya medulla spinalis sedangkan cerebri tidak. Pada cornu anterior berperan dalam menyalurkan impuls ke saraf motorik dari interneuron.

6. Substansia alba

Substansia alba terletak pada bagian tepi (perifer) medulla spinalis dan mengelilingi substansia grisea. Pada tiap sisi, substansia alba dibagi dalam 3 daerah yang disebut funikulus (jamak : funikuli ). Berdasarkan letaknya, daerah-daerah ini adalah : funikulus posterior (dorsal), funikulus lateral dan funikulus anterior (ventral). Tiap funikulus dibagi lagi dalam kelompok-kelompok serabut yang disebut fasikulus atau traktus. Pada cornu posterior terdapat 2 fasikulus motorik yaitu fasikulus dan traktus. Pada cornu posterior terdapat 2 fasikulus motorik yaitu fasiculus grasilis dan fasiculus cuneatus. Proporsi substansia alba terhadap substansia grisea secara progresif berkurang pada daerah-daerah yang semakin caudal.

Dalam substansia alba terlihat 3 tipe serabut traktus yang berbeda yaitu traktus ascendens, descendens serta intra dan intersegmental. Serabut-serabut ascendens dan descendens memiliki proyeksi yang paling panjang yang berakhir di atau berasal dari neuron-neuron dalam batang otak, diencephalon, cerebellum atau hemisfer cerebri. Traktus intrasegmental dan intersegmental memiliki proyeksi pendek yang berfungsi sebagai neuron penghubung. Serabut-serabut intrasegmental terletak pada segmen yang sama dan berfungsi sebagai penghubung antar neuron dalam level yang sama. Serabut intersegmental berfungsi sebagai penghubung ascendens atau descendens hanya untuk beberapa segmen diatas atau dibawahnya, sebelum memasuki substansia grisea ( grey matter). Satu kelompok serabut intersegmental terletak langsung bersebelahan dengan substansia grisea dan membentuk suatu traktus yang tipis yang disebut fasciculus propius. Sebagian serabut sensoris primer membentuk cabang saat memasuki medulla spinalis dan keduanya naik dan turun beberapa segmen dalam traktus Lissauer, sebelum memasuki substansia grisea. Traktus ini terletak antara permukaan aspek posterolateral medulla spinalis dan ujung cornu posterior.

7. Traktus ascendens

Traktus ascendens terutama membawa informasi sensoris pada relay nucleus yang lebih tinggi dalam jalur sensorik utama (missal thalamus) atau member input sensoris (terutama propioseptif) pada cerebellum. Seluruh traktus ascendens tersusun atas aferen-aferen sensori kelas kedua yang berasal dari neuron-neuron yang teletak dalam substansia grisea, terutama cornu posterior. Suatu pengecualian adalah kolumna posterior dimana terdapat fasciculus gracilis dan fasciculus cuneatus yang tersusun atas aferen sensorik primer yang berasal dari ganglia radi dorsalis. Aferen-aferen ini memasuki medulla spinalis dan naik menuju medulla oblongata tanpa bersinaps di cornu posterior.

Dibawah level T6, hanya fasciculus gracilis yang ada dalam kolumna posterior. Fasciculus cuneatus mengandung aferen sensoris primer yang berasal dari ganglion radi posterior diatas level T6. Di tiap level, aferen-aferen primer ini masuk melalui aspek paling lateral dari kolumna posterior ipsilateral dan secara progresif mengambil posisi yang lebih medial bersamaan dengan bertambahnya serabut-serabut ini pada segmen-segmen rostral.

Hal ini menyebabkan terbentuknya organisasi somatotropik dalam kolumna posterior, dimana serabut yang terletak pada level medulla spinalis yang paling caudal akan terletak paling medial, sedangkan serabut yang berasal dari segmen yang secara progresif lebih rostral, akan terletak lebih lateral. Hal ini berlaku pula untuk traktus pyramidal (traktus cortikospinal), dimana jaras-jaras yang mengatur fungsi tangan terletak paling medial, sedangkan untuk fungsi kaki terletak paling lateral. Untuk traktus spinotalamikus, sensasi untuk tangan terletak di arah medial dan ventral, sedangkan untuk sensasi sacral terletak di arah dorsal dan lateral.

Diatas level T6, fasciculus gracilis terletak medial terhadap fasciculus cuneatus dan dipisahkan oleh septum intermediate dorsal. Fasciculus ini mentransmisikan sensasi propioseptif dan vibrasi. Tiap fasciculus mengadakan terminasi dalam suatu nucleus (nucleus gracilis dan nucleus cuneatus) pada aspek posterior bagian bawah medulla oblongata. Neuron-neuron dari nuclei ini membentuk aferen kelas kedua yang menyilang di garis tengah medulla, naik ke batang otak dan mendapat terminasi di thalamus (nucleus ventral posterior).

Dua jalur spinocerebelar memeberikan input sensorik kepada cerebellum. Traktus spinocerbelar posterior merupakan traktus yang tidak menyilang yang mengandung aferen-aferen sensorik kelas kedua yang berasal dari nucleus Clarke (lamina VII), yang terletak di level C8 hingga L3. Jaras ini berada pada aspek posterior dan perifer kolumna lateralis substansia alba, yang berjalan menuju batang otak serta masuk ke cerebellum melalui pedunculus cerebelar inferior ipsilateral. Traktus spinocerebelar anterior merupakan jalur yang menyilang yang berasal dari cornu anterior, khususnya dari neuron-neuron di segmen lumbal. Jaras ini naik melalui aspek anterior dan perifer kolumna lateralis, masuk ke batang otak untuk menyilang di garis tengah dan kenudian masuk ke cerebellum melalui pedunculus cerebelar superior. Kedua traktus spinocerebelar ini memberikan input propioseptif, dengan sedikit kontribusi untuk input raba dan tekan. Input-input ini akan masuk ke vermis cerebellum dan aspek paramedian hemisfer cerebellum. Bagian cerebellum ini disebut juga paleocerebelum atau spinocerebelum yang berfungsi untuk modulasi tonus otot dan koordinasi kontraksi otot-otot sinergistik dalam kaitannya dengan lokomosi (pergerakkan tubuh) dan perubahan postural.

Traktus spinotalamikus memberikan input sensorik langsung menuju nucleus ventral posterior di thalamus, yang merupakan pusat relay sensorik utama. Traktus spinotalamikus dibagi dalam traktus anterior dan lateral yang keduanya merupakan traktus yang menyilang. Kedua traktus ini berasal dari neuron-neuron dalam nucleus sensorik utama (principal sensory nucleus, laminae III dan IV) dan sebagian juga berasal dari laminae I dan V di kornu posterior.

Traktus spinotalmikus lateral merupaka jalur utama untuk nyeri dan temperature, yang berlokasi di aspek anterior kolumna lateral. Neuron-neuron yang membentuk jaras ini menerima input dari aferen sensorik primer dalam traktus Lissauer dan substansia grisea anterior (anterior grey) dan komisura substansia alba (white commisures). Di tiap level, serabut-serabutnya ditambahkan apad aspek medial dari traktus ini. Susunan seperti ini menyebabkan serabut-serabut yang berasal dari ekstremitas bawah di lateral sedangkan yang berasal dari ekstremitas atas berada di medial.

Traktus spinotalamikus anterior merupakan jaras menyilang yang terletak di kolumna anterior substansia alba. Traktus ini berasal dari nucleus sensorik utama yang mendapat input aferen untuk rasa raba halus dan tekanan. Serabut-serabut radi posterior ini dapat naik melalui kolumna posterior melalui beberapa level sebelum bersinaps di cornu posterior. Oleh karena itu, jalur raba halus dan tekanan dalam medulla spinalis tersusun secara bilateral dan hal ini menyebabkan adanya preservasi relative untuk modalitas sensorik ini ( disbanding modalitas sensoris untuk nyeri dan suhu) bilamana terjadi lesi medulla spinalis unilateral.

8. Traktus descendens

Traktus descendens dibagi dalam jaras pyramidal dan ekstrapiramidal, serta jaras otonomik sentral. System pyramidal terdiri atas traktus kortikobulbaris, traktus kortikospinalis anterior dan lateral. Kurang lebih 80% traktus kortikospinalis berasal dari korteks motorik primer di girus presentralis (area Brodmann 4), terutama neuron-neuron pyramidal besar (neuron Betz) dalam lapisan kortikal V. daerah lain yang turut membentuk traktus cortikospinalis adalah:

  1. Corteks premotor pada aspek lateral hemisfer cerebri (area 6)
  2. Cortex motorik suplementer (supplementary motor cortex) pada sisi medial hemisfer
  3. Lobules parietal superior (area 5)
  4. Cortex somatosensoris (area 3,1, dan 2)

Serabut-serabut yang berasal dari daerah-daerah sensoris ini (area 5 dan area somatosensoris) mendapatkan terminasi di nucleus-nucleus sensorik medulla spinalis ( missal di kornu posterior) atau batang otak dan diduga berfungsi untuk menekan transmisi ascendens sensoris selama gerakan volunteer.

Serabut descendens lainnya mendapatkan terminasi di kornu anterior dimana mereka bersinaps baik secara langsung maupun tidak langsung dengan neuron-neuron motorik. Kurang lebih 80% serabut corticospinal menyilang gareis tengah di medulla oblongata, pada decusatio piramidalis dan terus berlanjut sebagai traktus corticospinalis lateral. Dari 20% serabut sisanya yang tidak menyilang, sekitar 5% berlanjut sebagai traktus corticospinalis lateral dan 15% menjadi traktus corticospinalis anterior dalam columna anterior.

Traktus corticospinalis lateral mendapat terminasi pada nuclei motorik medial dan lateral pada semua level medulla spinalis, namun paling banyak terutama pada segmen cervical dan lumbal. Sebagian serabut bersinaps secara langsung pada neruron motorik yang menyuplai otot-otot ekstremitas distal dan memperantarai gerakan-gerakan keterampilan (missal gerakan menjumput dengan jari (pinching), menjepit, dst) yang khas untuk primate khususnya manusia.

 Lesi bilateral pada traktus pyramidal di level deccustio, hanya menyebabkan hilangnya fungsi manipulasi tangan, namun fungsi lokomotor tetap ada. Serabut corticospinalis lainnya mengaktivasi otot-otot ekstremitas axial dan proksimal secara tidak langsung melalui sinaps dengan interneuron eksitatorik. Sebagian serabut corticospinalis juga ada yang bersinaps dengan interneuron yang bekerja dalam arcus reflex segmental medulla spinalis.

Serabut-serabut dalam traktus corticospinalis anterior tidak menyilang dan mendapat terminasi di nuclei motorik medial dan lateral pada segmen-segmen cervical dan thoracal atas. Serabut ini terutama menyuplai neuron-neuron motorik yang menginervasi otot-otot leher.

System ekstrapiramidal terdiri atas seluruh jaras descendens yang bersinaps pada neuron-neuron spinalis, selain traktus corticospinalis lateral dan anterior. Sebagian nuclei yang berasal batang otak memiliki proyeksi ke medulla spinalis dan berperan penting dalam inisiasi dan control fungsi lokomosi tubuh dan postur.

Stimulasi formasio retikularis di pons dan medulla oblongata menunjukkan adanya keterlibatan traktus retinospinalis dalam lokomosi, serta fungsi respirasi dan vasomotor. Stimulasi pada nucleus vestibularis lateral menyebabkan peningkatan tonus otot ekstensor, sedangkan stimulasi pada neuron-neuron rubrospinalis menyebabkan fasilitasi tonus otot-otot fleksor- khususnya pada level cervical. proyeksi tektospinal pada segmen cervical memperlihatkan renspon orientasi kepala terhadap stimulasi visuasl dan auditorik.

 

Gambar. Anatomi Medulla spinalis

Sumber : http://img.tfd.com/dorland/thumbs/radix_anterior-nervi-spinalis.jpg

LUMBAL

Canal spinal lumbal normalnya bulat atau oval pada potongan melintang :pada kasus minoritas canal L5 bentuknya trefoil dan resesus lateral lebih sempit daripada biasanya,namun masih cukup untuk dilalui serabut saraf lewat foramen intervertebra. Ketika terjadi spinal stenosis lumbal maka pasien mengalami gejala dan tanda neurologis pada tungkai bawah.

SPINAL STENOSIS LUMBAL  29,30

Gejala klinis

Pasien biasanya usia di atas 50 tahun, mengeluh sakit, berat, baal dan parestesia pada paha dan kaki, ini terjadi setelah berdiri tegak atau berjalan untuk 5-10 menit dan ini secara konsisten berkurang dengan duduk, jongkok, atau bersandar melawan dinding untuk melenturkan/menegangkan spinal (karena itu istilah “klaudikasio spinal”). Pasien lebih suka berjalan mendaki, yangmana melenturkan tulang belakang dibanding berjalan menurun, yangmana akan mengulurkan ini. Dengan root canal stenosis gejala mungkin unilateral. Pasien kadang memiliki riwayat terdahulu prolaps diskus, nyeri punggung kronis atau operasi spinal.

Pemeriksaan, terutama setelah pasien disuruh untuk berjalan, akan menunjukkan defisit neurologis pada tungkai bawah. Electromiografy bila gejala klinis samar.

Pemerikaan radiologis

X-ray menunjukkan spondylolisthesis degeneratif atau degenerasi diskus yang lanjut dan osteoarthritis. Pengukuran canalis spinalis bisa dilakukan dengan foto polos, namun informasi yang dapat diandalkan diperoleh dari CT dan MRI.

Terapi

Pengukuran konservatif meliputi sikap spinal, mungkin cukup.  Kebanyakan pasien dipersiapkan untuk put up dengan gejalanya dan sungguh-sungguh menghindari sikap yang tidak nyaman. Bila kegelisahan muncul dan aktivitas sangat terbatas,operasi dekompresi hampir selalu berhasil. Laminectomy luas dilakukan, bila perlu memperluas melebihi beberapa level dan keluar untuk membersihkan canal serabut saraf. Ini mengurangi nyeri kaki, namun bukan nyeri punggung dan kadang-kadang ini meningkatkan instabilitas; karenanya pada pasien di bawah usia 60 tahun operasi kadang dikombinasikan dengan fusi spinal.

PROTRUSI DISKUS LUMBAL / HERNIA NUCLEUS PULPOSUS 22,31,32

 

Gambar. Disc Problems

Sumber : http://static.spineuniverse.com/displaygraphic.php/1422/bart2-BB.jpg

 

Beberapa kelainan diskus yaitu :

Karakteristik 1. Bulging Diskus

Ketika diskus memburuk, ini akan mulai bulging atau bahkan rupture. Bila ini rupture, bagian tengahnya yang seperti jeli (nucleus pulposus) akan mengalami protrusi. Bulge akan berprotrusi ke belakang dan menekan medula spinalis atau saraf cervical. Jarang, tekanan pada medulla spinalis menyebabkan pasien kehilangan keterampilan tangannya, control BAB atau BAK dan atau mengalami kesulitan berjalan (mielopati). Tipe mielopati ini serius dan membutuhkan perhatian medis yang segera. Kadang diskus yang degenerasi yang protrusi ke satu lubang (foramina) dimana saraf  keluar dari columna vertebra. Pada kasus ini, gejala terjadi hanya pada lengan pada satu sisi dimana protrusi diskus menyentuh saraf yang keluar. Sejak saraf menyediakan fungsi lengan, individu ini akan merasakan nyeri, baal, tingling atau terbakar pada lengan dimana masalahnya terdapat pada leher. Ini disebut radikulopati.

Karakteristik 2. Hilangnya tinggi diskus

Ketika diskus berdegenerasi, ini kehilangan kemampuan shock absorption dan menyebabkan nyeri leher.

Karakteristik 3. Spur tulang

Ketika degeneration berlanjut, tulang akan mulai  membentuk spur dimana disebut osteofit. Osteofit akan berprotrusi ke dalam canalis spinalis atau foramina, menyebabkan kompresi medulla spinalis atau saraf. Ini akan menyebabkan nyeri leher, gejala lengan (radikulopati) atau disfungsi medulla spinalis (mielopati)

Karakteristik 4.Degenerasi faset

Permukaan kartilago pada sendi faset terkikis dan menyebabkan nyeri faset.

Protrusi diskus intervertebralis atau biasa disebut hernia nukleus pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan nukleus pulposus kearah posterior akibat degenerasi annulus fibrous pada diskus intervertebralis. Akibat dari penonjolan ini terjadi penekanan pada radix saraf dan medulla spinalis yang dapat menyebabkan timbulnya gejala neurologis.
Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP cervical lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP thoracal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama .

Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari insiden HNP. HNP cervical paling sering terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6, C4-C5. Selain pada daerah cervical dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada daerah thoracal namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP thoracal adalah diskus T9-T10, T10-T11, T11-T12. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan kompresi radix saraf.

ANATOMI
Columna vertebralis terdiri dari serangkaian sendi di antara korpus vertebra yang berdekatan, sendi lengkung vertebra, sendi costovertebra, dan sendi sacroiliaca. Ligamentum longitudinale dan discus intervertebra menyatukan korpus-korpus vertebra yang berdekatan.

Ligamentum longitudinale anterior, suatu jaringan ikat berbentuk pita yang lebar dan tebal, berjalan secara longitudinal di depan korpus vertebra dan discus interverebra serta berfusi dengan periosteum dan annulus fibrosus. Di dalam canalis vertebralis di aspek posterior corpus vertebra dan discus intervertebra terletak ligamentum longitudinale posterior.

Di antara dua korpus vertebra yang berdekatan, dari vertebra cervicalis II (C2) sampai ke vertebra sacralis, terdapat diskus intervertebra. Diskus ini membentuk suatu sendi fibrokartilaginosa yang tangguh antara corpus vertebra. Diskus intervertebra terdiri dari dua bagian utama yaitu nucleus pulposus di bagian tengah dan anulus fibrosus yang mengelilinginya. Diskus dipisahkan dari tulang di atas dan di bawah oleh dua lempeng tulang rawan hialin yang tipis.

Nukleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa diskus; struktur ini mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam kejut (shock absorber) antara corpus vertebra yang berdekatan, dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler.

Anulus fibrosis terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentris, yang mengelilingi nukleus pulposus. Fungsi anulus fibrosis adalah agar dapat terjadi gerakan antara korpus-korpus vertebra (karena struktur serat yang seperti spiral), menahan nukleus pulposus, dan sebagai peredam kejut. Dengan demikian, anulus fibrosus berfungsi serupa dengan simpai di sekitar tong air atau sebagai pegas kumparan, menarik korpus vertebra agar menyatu melawan resistensi elastik nukleus pulposus, sedangkan nukleus pulposus berfungsi bantalan peluru antara dua korpus vertebra.

ETIOLOGI
HNP umumnya dihubungkan dengan trauma mendadak atau menahun sehingga anulus fibrosus terutama bagian posterolateral robek secara sirkumferensial dan radial disertai robekan di bagian lateral ligamentum longitudinal posterior. Riwayat trauma berupa mengangkat beban dan membungkuk, gerakan tubuh tertentu secara tiba-tiba, gerakan berputar, mengejan, trauma langsung daerah lumbal atau pada 50% kasus tidak didapatkan trauma.

PATOFISIOLOGI
Penyebab protrusi diskus lumbalis biasanya merupakan suatu cedera flexi, dengan proporsi yang layak pada pasien dengan riwayat trauma negatif. Degenerasi nucleus pulposus, ligamentum longitudinal posterior, dan anulus fibrosis mungkin terjadi tanpa gejala atau bermanifestasi ringan berupa nyeri lumbal berulang.

Regio lumbalis merupakan bagian yang tersering mengalami herniasi nukleus pulposus. Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia). Selain itu, serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hyalinisasi, yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan herniasi nukleus pulposus melalui anulus disertai penekanan akar saraf spinalis. Umumnya herniasi paling besar kemungkinannya terjadi di daerah columna vertebralis tempat terjadinya transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke segmen yang kurang bergerak (hubungan lumbosakral dan cervicothoracalis).

Menurut tingkatannya hernia nukleus pulposus (HNP) dapat dibagi atas:

1. Disc degeneration

Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrous, belum terlihat herniasi
2. Prolapsed intervertebral disc (protrusion)

Nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran annulus fibrous

3. Extrudded intervertebral disc

Nukleus keluar dari annulus fibrous dan berada di bawah ligamentum longitudinale posterior
4. Sequestrated intervertebral disc

Nukleus telah menembus ligamentum longitudinale posterior


Sebagian besar herniasi terjadi di daerah lumbal di antar ruang lumbal IV ke V (L4 ke L5) atau lumbal V ke sakral I (L5 ke S1). Arah tersering herniasi bahan nucleus pulposus adalah posterolateral. Karena akar saraf di daerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1 daripada L5 seperti yang diperhitungkan. Herniasi diskus antara L4 dan L5 menekan akar saraf L5.

Herniasi diskus cervicalis, walaupun lebih jarang bila dibandingkan dengan herniasi diskus lumbalis, biasanya mengenai satu dari tiga akar cervicalis bawah. Herniasi diskus cervicalis berpotensi menimbulkan kelainan serius, dan dapat terjadi kompresi medula spinalis, bergantung pada arah penonjolan. Herniasi lateral diskus cervicalis biasanya menekan akar di bawah ketinggian diskus. Dengan demikian, diskus C5 ke C6 menekan akar saraf C6, dan diskus C6 ke C7 mengenai akar C7.

Pasien umumnya menceritakan riwayat serangan-serangan nyeri transien dan berkurangnya mobilitas tulang belakang secara bertahap. Walaupun pasien cenderung mengaitkan masalahnya dengan kejadian mengangkat barang atau membungkuk.


DIAGNOSIS
a. Gambaran Klinik

Secara umum gambaran klinik yang paling sering muncul adalah nyeri yang sifatnya menjalar sepanjang serabut saraf yang tertekan disertai parestesia atau hipestesia. Gambaran klinis HNP bergantung pada lokasi herniasi dan variasi anatomi individual. Untuk lebih jelasnya, ringkasan gejala yang paling sering dijumpai pada setiap lokasi HNP dapat dilihat pada tabel di bawah ini :

Lokasi Herniasi Radix saraf yang terkena Nyeri Kelemahan Parestesia Atrofi Refleks
L4-L5 L5 Di atas sendi sakroiliaka, panggul, lateral paha dan betis media kaki (nyeri yang menjalar turun dari panggul dan tungkai disebut ischialgia) Dapat mengakibatkan foot drop dan kesukaran melakukan dorsofleksi kaki dan/atau ibu jari kaki; kesukaran berjalan pada tumit Lateral tungkai bagian distal kaki dan antara ibu jari dengan jari tengah kaki (lihat peta dermatom) Tidak jelas Biasanya tidak nyata; refleks lutut atau pergelangan kaki dapat menghilang.

L5-S1 S1 Di atas sendi sakroiliaka, bagian posterior dari seluruh tungkai sampai tumit bagian lateral kaki Bisa menimbulkan kelemahan plantar fleksi, abduksi jari kaki dan otot Hamstring; sulit berjalan pada ujung jari Pertengahan betis dan lateral kaki, termasuk jari kaki keempat dan kelima gastroknaemius Reflex pergelangan kaki dapat menurun

C5-C6 C6 Nyeri leher menjalar ke bahu, lengan dan lengan bawah Biceps Bagian radius dari lengan bawah, ibu jari dan telunjuk Tidak nyata Refleks biceps hilang atau menurun

b. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis

Diagnosis herniasi diskus intervertebralis sering dibuat hanya berdasarkan anamnesis dan dapat dikonfirmasikan saat pemeriksaan fisik. Penderita biasa datang ke klinik dengan memberikan keluhan nyeri yang bersifat menjalar tergantung dari lokasinya. Nyeri ini dapat menjadi lebih berat apabila pasien batuk. Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat episode nyeri dan hilangnya mobilitas tulang yang berlangsung perlahan-lahan .

c. Gambaran Radiologi

Radiografi mungkin normal atau memperlihatkan tanda-tanda distorsi susunan tulang belakang (umumnya disebabkan oleh spasme otot); radiografi juga bermanfaat untuk menyingkirkan kausa lain nyeri punggung, misalnya spondilolistesis (selipnya ke arah depan bagian anterior suatu segmen vertebra dari segmen di bawahnya, biasanya di L4 atau L5), tumor medula spinalis, atau tonjolan tulang.


Foto polos

Pada penderita HNP, yang terjadi adalah nukleusnya mengalami herniasi ke kanalis vertebralis sehingga akan tampak gambaran penyempitan diskus intervertebralis.

v CT mielogram atau MRI

Pemeriksaan ini akan memperlihatkan kompresi kanalis cervicalis oleh diskus yang mengalami herniasi dan mielogram CT akan menentukan ukuran dan lokasi herniasi diskus.

Dapat dilakukan pemeriksaan elektromiogram (EMG) untuk menentukan secara pasti akar saraf yang terkena. Juga dapat dilakukan uji kecepatan hantaran saraf .

v CT Scan

Pada daerah lumbal diperoleh gambaran penekanan pada daerah anterior epidural dan herniasi jaringan lunak pada daerah lateral dan posterolateral yang menyebabkan serabut saraf tak terlihat.

Tanda dan gejala HNP berkaitan dengan ukuran dan lokasi bagian yang menonjol. Protrusi lateral yang terbatas pada satu interspace memberikan tanda cedera pada satu serabut saraf. Protrusi pada garis tengah diskus regio lubalis dapat menyebabkan kompresi pada satu serabut saraf, serabut pada kedua sisi di satu segmen atau seluruh serabut pada cauda equina. Hal yang khas namun tidak selalu ada yaitu gejala ruptur diskus intervertebral yang berulang. Biasa ditemukan pasien yang memiliki riwayat gejala serangan sebelumnya berulang dua kali atau lebih yang menghilang dalam beberapa minggu atau bulan.

Diagnosa struktur diskus intervertebralis ditegakkan berdasarkan hasil pengamatan gejala dan tanda yang khas dari sciatica. Bila lesinya terjadi pada regio lumbal dan dari tanda dan gejala kompressi serabut atau nukleus saraf bila terjadi ruptur pada regio thoracal atau cervical. Riwayat trauma sebelumnya ditemukan pada lebih dari setengah kasus dan terdapat suatu kecenderungan akan remisi dan relaps gejala setelah beberapa waktu atau beberapa tahun. Temuan pada pemeriksaan radiologi pada medulla spinalis adalah bermakna, namun tidak selamanya bernilai diagnostik.

 Mungkin akan ditemukan hilangnya curvatura normal, skoliosis, perubahan artritik, penyempitan intervertebral space dan regio cervical penyempitan foramen intervertebral pada tampakan oblik. Kandungan protein cairan serebrospinal biasanya meningkat namun bisa juga normal. Nilai antara 50 mg-75 mg per 100 cc sering ditemukan pada herniasi lumbal. Nilai diatas 100 mg jarang terjadi kecuali pada kasus dengan blok pada subarachoid. Blok sub arachnoid tidak ditemukan pada ruptur regio lumbal di bawah titik penusukan, namun blok subarachnoid parsial atau komplit sering terjadi ekstrusi pada regio thoracal atau cervical.


DIAGNOSIS BANDING

Hernia nukleus pulposus bisa didiagnosis banding dengan beberapa penyakit yang juga mengenai susunan tulang belakang seperti spondilosis dan spondilitis.

 

HNP Spondilosis, Spondilitis ankilosing

Gejala klinis : Nyeri radikuler, hilangnya sensibilitas, atrofi, spasme otot, kekakuan. Nyeri radikuler ini membaik bila berolahraga dan memberat bila berolahraga, kekakuan pada pagi hari
Lokasi tersering lumbal,  Lumbal dan servikal, Lumbal dan thoracal

Umur 20-60 tahun pria Wanita>pria Pria>wanita

Gambaran radiologi Penyempitan diskus Penyempitan diskus disertai osteofit Penyempitan diskus, pada tahap akhir akan timbul kalsifikasi diskus dan ligamen, sindesmofit(bamboo spine)

 

TERAPI
Terapi utama bagi herniasi diskus adalah bedrest singkat di atas kasur yang keras dan datar serta OAINS untuk nyeri diikuti oleh terapi fisik. Dengan regimen ini, lebih dari 90% pasien akan pulih dan kembali menjalankan aktivitas secara normal. Sebagian pasien mungkin memerlukan terapi lebih lanjut, yang mungkin mencakup pembedahan.

Bagi pasien dengan herniasi akut diskus lumbal akibat suatu trauma (misalnya, mengangkat benda berat) yang diikuti oleh nyeri hebat di punggung dan tungkai, terapinya adalah analgetik narkotik dan OAINS. Bedrest berkepanjangan tidak dianjurkan karena menimbulkan efek merugikan baik secara fisik maupun psikologis. Bagi pasien yang tidak mampu melakukan terapi fisik karena nyeri, suntikan kortikosteroid ke daerah herniasi dapat sangat membantu mengendalikan nyeri selama beberapa bulan. Bagi pasien dengan herniasi cervicalis, maka collar cervicalis yang lunak membantu mengurangi nyeri dan spasme otot dengan membatasi gerakan leher. Kadang-kadang diperlukan kerah yang kaku untuk menghilangkan beban pada vertebra cervicalis pada pasien dengan nyeri dan spasme otot yang hebat.

Apabila nyeri punggung sudah mereda, pasien sebaiknya memulai program olahraga bertahap untuk memperkuat otot punggung dan abdomen. Pasien perlu membatasi tindakan mengangkat barang berat serta menggunakan mekanika tubuh secara benar.

 Teknik-teknik yang benar antara lain adalah menjaga agar tulang belakang tetap tegak, menekuk lutut, dan menjaga berat tetap dekat dengan tubuh untuk menggunakan otot-otot tungkai yang kuat dan menghindari pemakaian otot-otot punggung.

Tindakan operasi diindikasikan segera apabila ditemukan tanda-tanda kompresi serabut saraf. Jika tidak maka harus dilakukan metode atau terapi yang lebih konservatif. Gagalnya tindakan konservatif , yang tidak terkait dengan nyeri, ada kelanjutan tanda-tanda kompresi serabut saraf atau kelemahan otot yang berat merupakan indikasi operasi .

Untuk gangguan pada diskus intervertebralis terdapat beberapa macam terapi. Yang termasuk sebagai tindakan konservatif yaitu istirahat (tirah baring), traksi, fisioterapi, dan titik picu (injeksi anestesi lokal).

Pembedahan merupakan pilihan terakhir bagi pasien yang mengalami nyeri rekalsitran persisten atau sering mengalami serangan nyeri walaupun sudah mendapat terapi konservatif atau memperlihatkan suatu defisit neurologis besar, misalnya kelemahan motorik progresif akibat cedera akar saraf atau inkontinensia urin atau alvi. Prosedur yang biasa dilakukan adalah hemilaminektomi parsial dengan eksisi diskus antarvertebra yang mengalami prolaps. Dapat dilakukan fusi spinal apabila terdapat instabilitas mekanis tulang. Prosedur bedah lainnya adalah diskektomi bedah mikro (pengeluaran fragmen-fragmen diskus melalui sebuah insisi yang sangat kecil), dan kemonukleolisis. Yang terakhir berupa penyuntikan kemopapain (suatu enzim dari pohon pepaya) ke dalam diskus yang mengalami herniasi. Kemopapain menyebabkan hidrolisis protein, sehingga kapasitas protein mengikat air di nukleus pulposus berkurang. Enzim hanya menyerang nukleus pulposus dan tidak anulus fibrosus. Terapi ini meredakan tekanan pada akar saraf, secara efektif menghilangkan nyeri, dan bagi pasien merupakan alternatif terhadap laminektomi. Berbagai riset untuk mengembangkan pengganti nukleus pulposus yang biocompatible memberikan harapan akan membaiknya terapi penyakit-penyakit degeneratif herniasi diskus.

Ozonetherapy
Untuk menghindari gejala ini perlu dilakukan suatu pemeriksaan yang mungkin akan cukup melelahkan dan mengevaluasi setiap jenis terapi yang tidak melibatkan intervensi bedah misalnya dengan ozonetherapy.

Cara kerjanya yaitu :

1. Ozon mengakibatkan terjadinya oksidasi pada mukopolisakarida yakni unsur pembentuk nukleus pulposus (tempat terjadinya hernia), memecah struktur air dan meningkatkan metabolisme sel di sekitar hernia. Dalam hal ini, hernia menurunkan volume nukleus pulposus dan menyebabkan pembentukan sikatrik.

2. Ozone memiliki efek analgesik terhadap serabut saraf vertebra.

3. Ozon meningkatkan aliran darah pada pleksus venosus yang terjadi apabila terdapat iritasi dan kompresi muskular, ini merupakan suatu efek anti-inflamasi.

Jumlah session-nya relatif berbeda, namun biasanya berkisar antara 12 hingga 15 kali, meski kadang pada kasus tertentu dapat mencapai 30 kali. Ozonetherapy merupakan tindakan terapi yang efektif dibanding operasi dan tindakan konvensional lain jika dilaksanakan dengan tepat. Ozonetherapy diindikasikan untuk hernia diskus pada tiap lokasi.

 

Perbaikan terjadi pada 80% pasien dengan terapi konservatif. Diberikan informasi yang tepat dan jelas serta edukasi terhadap pasien. Hindari aktifitas berat yang bisa menyebabkan nyeri, tetapi secepatnya harus kembali kepada aktifitas normal. Pada fase akut diperlukan tirah baring beberapa hari. Terbukti istirahat selama satu minggu sudah mencukupi. Tirah baring posisi semi Fowler, panggul dan lutut fleksi untuk mengurangi tekanan intra diskus, dan ketegangan radiks saraf. Istirahat diikuti dengan mobilisasi bertahap. Mula-mula dianjurkan berjalan tetapi jangan duduk.

Terapi farmakologik dengan analgesik, OAINS, opioid bila nyeri berat untuk beberapa hari dan relaksan otot. Injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) pada nyeri radikuler walau masih kontroversial. Untuk mengatasi nyeri neuropatik (radikulopati) dapat diberikan antikonvulsan dan antidepresan. Tindakan bedah hanya dilakukan bila tindakan konservatif yang adekuat gagal.

 

Saat ini banyak Ahli Bedah Orthopedi mencoba pengobatan conservative untuk memperbaiki HNP dengan meregangkan jaraknya satu sama lain sehingga mengurangi tekanan pada syaraf yang terjepit dan alat ini disebut  DISK DR.

Disk Dr ini berguna menujang tulang belakang , fleksibel dan nyaman dipakai dan dari hasil X foto pada pengguna Disk Dr menunjukkan bahwa jarak discus L4 dan L5 bertambah 3 cm.  Disk Dr ini diciptakan untuk HNP Cervical dan Lumbal dan diciptakan oleh Ahli Bedah Orthopedi Rumah Sakit Seoul Paek Universitas Inje .

Hasil penelitihan yang dilakukan pada 328 kasus , 85 % mengalami perbaikkan kondisi dalam waktu 3 hari , dan 91 % mengalami hasil yang sangat memuaskan terutama untuk Kasus HNP ringan atau HNP yang menolak operasi baik bila ada kontra indikasi operasi atau penderita yang takut operasi

PROGNOSIS

Sciatica dapat berulang. Selama tidak menyebabkan hendaya dan dapat ditoleransi, cukup terapi konservatif saja. Bila frekuensi dan intensitas serangan menghambat aktifitas harian dan pekerjaan dapat dipertimbangkan tindakan bedah. Kasus-kasus yang memerlukan pembedahan biasanya hanya memperbaiki gejala-gejala penekanan radiks saja tanpa mengurangi nyeri punggung.

SPONDYLOLISTHESIS / SPONDYLOSIS 33,34,35,36

Spondilolisthesis merupakan kondisi dimana terjadi pergeseran antarsegmen vertebra. Spondilolisthesis berasal dari istilah Yunani :spondylos (vertebra) dab olisthesis (tergelincir / bergeser)

Spondilolisthesis dibagi dalam 5 tipe : displastic, isthmik,degenerative, traumatic dan patologis.

Spondilosis merupakan suatu defek tulang pada pars interartikularis (isthmus atau strruktur tulang antar sendi faset superior dan inferior). Spondilosis umumnya tejadi secara bilateral namun dapat pula unilateral.

Spondilolisthesis tipe I atau displastic , terjadi akibat defek kongenital pada  kedua aspek faset sacral superior atau inferiorL5. Pada kondisi ini terjadi pergeseran segmen L5 secara bertahap.

Spondilolisthesis tipe II atau isthmik memiliki 3 subtipe yang telah dikenal : litik, elongasi, dan fraktur. Onset terjadinya spondilolisthesis isthmik umumnya dibawah 50 tahun, terutama pada usia < 20tahun. Pada tipe ini, lesi berada pada isthmus atau pars interarticularis. Bila terdapat defek pada pars interarticularis tanpa disertai pergeseran, maka kondisi ini disebut sebagai spondylosis. Sebagian besar kasus spondilosis terjadi pada level L5. bila defek yang terjadi disertai pergeseran / translasi horisontal, kondisi ini disebut sebagai spondylolisthesis.

Pada subtipe litik, spondilolisthesis terjadi akibat proses lisis yang menyebabkan fraktur fatik (fatique fracture) pada pars interarticularis. Pada tipe elongasi, terjadi pemanjangan (elongasi) atau atenuasi pars interartikularis yang intak. Sedangkan tipe fraktur merupakan spondilolisthesis yang terjadi akibat fraktur akut pada pars interarticularis.

Spondilolisthesis tipe III atau degeneratif, terjadi akibat degenerasi sendi faset lumbal, dengan disertai perubahan pada plana sendi yang memungkinkan terjadinya pergeseran ke depan atau ke belakang.

Segmen yang terkena paling sering terjadi pada L4-L5, khususnya pada wanita dengan usia lanjut. Secara umum spondilolisthesis degeneratif rata-rata dtemukan pada populasi yang berusia lebih tua  (> 40 tahun). Pada tipe ini biasanya tidak ditemukan defek pada pars interarticularis, dan pergeseran corpus vertebra tidak pernah lebih dari 30%.

Spondilolisthesis tipe IV atau traumatik, berhubungan dengan trauma yang menyebabkan fraktur akut pada elemen-elemen posterior (pedikel, lamina, atau faset).

Spondilolisthesis tipe V atau spondilolisthesis patologis, terjadi akibat kelemahan struktural pada tulang, yang disebabkan adanya proses penyakit seperti tumor.

Gambar. Perbandingan normal dan spondylolisthesis

Sumber : http://www.link-intl.com/gulfspine/Web%20Picture/spondylolisthesis.jpg

Gejala klinis

Manifestasi klinis spondilolistesis terutama nyeri punggung bawah. Meskipun demikian kebanyakan kasus spondilolisthesis bersifat asimtomatik. Dibanding kelainan punggung lainnya, nyeri pada spondilolisthesis seringkali tidak jelas. Sekitar 50% pasien dengan gejala akan menghubungkan onset gejala tersebut dengan suatu kejadian trauma. Nyeri yang dikeluhkan umumnya tumpul, seperti diremas dan dirasakan pada punggung, bokong dan paha belakang. Bila terjadi penyempitan neuroforamen yang menyebabkan iritasi radix, dapat pula terasa nyeri yang menjalar ke tungkai.

Pada sebagian besar kasus, gejala nyeri berhubungan dengan keterlibatan radix L5. Pada sebagian kasus dapat terjadi keluhan pada tungkai, yang timbul perlahan dan jarang berhubungan dengan gejala-gejala neurologis. Nyeri tungkai umumnya terjadi akibat terbentuknya massa fibrokartilaginosa pada lokasi defek, yang kemudian mengiritasi radix setelah keluar dari foramen.

Pasien dengan spondilolisthesis degeneratif, stenosis spinal dan gagal jantung kongestif dapat mengalami nyeri nokturnal pada punggung dan tungkai yang semakin lama semakin meningkat. Mekanisme nyeri seperti ini diduga akibat meningkatnya volume dan tekanan vena pada pleksus Batson. Perbaikan fungsi jantung memiliki potensi untuk mengurangi nyeri lumbal.

Pemeriksaan

Spondilosis dan spondilolisthesis simtomatik umumnya sulit dibedakan dengan keluhan nyeri punggung lain dan memperlihatkan keterbatasan gerakan trunkus yang disertai nyeri. Bila tidak ditemukan nyeri radicular, pasien umumnya tidak memperlihatkan skoliosis struktural namun kurva lumbal sering meningkatt dan dapat dipalpasi suatu “pergeseran” (“step off’). Pergeseran ini umumnya teraba bila sudah melampaui batas 75% corpus vertebra. Adanya cekungan (dimple) dapat pula terlihat pada lokasi kelainan. Secara anterior, suatu lipat (crease) transversal dapat ditemukan pada level umbilikus. Pada kasus yang lebih ringan,spasme otot ringan dapat ditemukan dan lingkup gerak trunkus umumnya normal. Pada kasus yang lebih berat gerakan trunkus terganggu karena nyeri, disertai spasme m.m paraspinal dan hamstring.

Pada anak-anak, spondilolisthesis berat dapat menyebabkan spasme paraspinal dan hamstring berat, gangguan pola berjalan berupa waddling gait ( keterbatasan fleksi panggul, berkurangnya rentang langkah (stride length), dan melebarnya base of support).

Nyeri radikuler dapat ditimbulkan saat palpasi prosesus spinosus . Nyeri radikuler umumnya berkaitan dengan spasme otot yang berat pada tungkai dan punggung. Kelemahan otot dan gangguan sensorik umumnya tidak terjadi, kecuali bila terdapat kerusakan radix.

Keluhan nyeri dan disabilitas fungsional umumnya tidak berhubungan dengan derajat pergeseran. Nyeri dapat dicetuskan oleh berbagai aktivitas fisik atau posisi, seperti membungkuk, mengangkat barang atau mengendarai mobil.

Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan terutama foto polos (x-ray). Foto polos lumbal pada posisi oblik 45˚ akan memperlihatkan defek pada pars interarticularis, berupa gambaran “collar on the Scottie dog’s neck”. Foto lateral paling baik dalam memperlihatkan gambaran pergeseran. Derajat pergeseran diklasifikasikan menurut sistem Meyerding, dimana sisi atas sacrum dibagi  dalam 4 bagian paralel, posterior ke anterior.

Klasifikasi Meyerling adalah sebagai berikut :

  1. Grade 0 : tidak terdapat pergeseran
  2. Grade I : pergeseran ≤ 25%
  3. Grade II : pergeseran 25-50%
  4. Grade III : pergeseran 50-75%
  5. Grade IV : pergeseran ≥ 75%

 

Gambar. Derajat spondylolisthesis

Sumber : http://www.link-intl.com/gulfspine/Web%20Picture/spondylolisthesis.jpg

Teknik pencitraan lain seperti CT dan mielografi jarang diindikasikan. CT scan bone windows dapat mendeteksi spondilolistesis secara lebih akurat. Pemeriksaan scintigrafi tulang berupa single-photon emission computed tomography (SPECT) memungkinkan dilakukannya identifikasi lesi yang tidak dapat dihasilkan bone scan planar. SPECT juga dapat mendeteksi fraktur pars interarticularis, prosesus transversus dan corpus vertebra yang tidak dapat dideteksi oleh bone scan . Pemeriksaan MRI sagital secara serial dapat membantu mengidentifikasi spondilolisthesis. MRI juga bermanfaat dalam mengevaluasi kompresi radix dalam neuroforamen atau stenosis spinal central pada kasus – kasus spondilolisthesis dan sciatica.

Penatalaksanaan :

- Konservatif

Spondilosis simtomatik pada anak memerlukan imobilisasi vertebra dengan brace antilordosis selama  6 bulan (23jam / hari) dan modifikasi aktivitas. Untuk dewasa dengan spondilosis degeneratif, keluhannyeri punggung dapat ditangani dengan terapi yang sama untuk nyeri punggung pada umumnya, meliputi edukasi, analgesik, obat anti-inflamasi dan latihan.

Pada kasus nyeri akut pasien dianjurkan untuk istirahat. Bila nyeri tungkai bawah merupakan masalah utama, obat anti-inflamasi dapat diberikan. Pemberian modalitas fisik seperti ultrasound dan stimulasi listrik tidak menunjukan perbaikan gejala sehingga memiliki manfaat yang terbatas. Pemberian brace anti-lordosis pada sebagian  kasus dewasa juga dapat mengurangi gejala pada spondilolisthesis simtomatik.

Latihan fisik merupakan fokus utama terapi fisik. Program latihan meliputi latihan peregangan untuk mengurangi gangguan mobilitas trunkus. Latihan peregangan lain ditujukan untuk m.m fleksor panggul, hamstring, quadriceps dan gastrocnemius-soleus. Latihan penguatan otot abdomen dan punggung dapat mengurangi rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan instabilitas lumbal.

- Operatif

Tindakan operatif berupa fusi segmen yang tidak stabil diindikasikan hanya untuk mengurangi nyeri, bukan untuk mencegah pergeseran. Tidak jarang pasien dengan spondilolisthesis di atas grade II memerlukan intevensi bedah untuk mengurangi gejala. Tindakan bedah dapat meliputi fusi vertebra untuk pasien dengan keluhan pada punggung bawah dan dekompresi serta fusi untuk pasien dengan kompresi radix.

Pertimbangan untuk melakukan prosedur bedah meliputi :nyeri tungkai persisten atau rekuren meskipun telah mendapat terapi konservatif selama 3 bulan, defisit neurologis progresif, berkurangnya kualitas hidup dan pemeriksaan pencitraan yang menginformasikan temuan klinis. Pertimbangan lain adalah gejala nyeri punggung yang persisten lebih dari 1 tahun setelah mendapat terapi konservatif.

Tindakan fusi untuk spondilolistesis isthmik dapat memperbaiki kemampuan fungsional pasien, yang tidak dapat meningkat dengan pemberian terapi konservatif. Intervensi bedah dengan teknik fusi posterolateral memberikann pengurangan nyeri yang lebih besar dan lebih baik dalam meningkatkan  fungsi dibanding latihan fisik, pada pasien dengan spondilolisthesis isthmik.

Teknik pembedahan yang menghasilkan fusi solid diperlukan untuk mengurangi angka pseduoarthrosis. Pada studi follow-up 5 tahun pasien yang menjalani dekompresi,autogenous iliac crest bone grafting, fusi prosesus transversus dan instrumentasi segmental, didapatkan angka komplikasi yang rendah dan 77% kepuasan.

MANAGEMEN BEDAH SPINAL STENOSIS  42

Pasien dengan gejala tingkat menengah bisa diterapi secara konservatif dengan durasi 2-3 tahun dan deteriorasi yang parah dan tidak terjadi selama periode ini.

Indikasi operasi yaitu nyeri yang tidak bisa hilang dengan terapi non-bedah, deficit neurologis, dan gangguan pada gaya hidup pasien. Usia dan penyakit yang menyertainya harus diperhatikan. Foto polos harus dievaluasi untuk bukti adanya instabilitas, spondilolistesis atau deformitas. MRI  dan CT digunakan untuk mengevaluasi anatomi osseous terutaa ketika ditemukannya skoliosis.

PRINSIP PENDEKATAN KE LOKASI OPERASI 41

1. Pendekatan posterior

Pendekatan operasi spinal yang paling sering dilakukan adalah melalui posterior, yaitu di posterior atau sebelah belakang dari medulla spinalis. Akses ke prosesus spinosus, laminadan faset sendi dari cervical, thoracal dan lumbal dapat dicapai dengan mudah. Maka pasien dalam posisi telungkup. Saat mengerjakan daerah thoracolumbal, harus dihindari tekanan berlebihan pada abdomen karena akan menambah jumlah perdarahan.

Insisi di midline sampai di fascia profunda, dan diseksi subperioteal digunakan untuk meretraksi otot paravertebra. Pendekatan ini dilakukan dengan pasien berbaring di sisi. Insisi midline yang paling sering dilakukan .

2. Pendekatan anterior

Pendekatan yang standar yaitu dengan diseksi longitudinal antara serabut m. platisma dan membangun bidang anterior ke otot sternokleidomastoideus. Insisi kulit bisa secara longitudinal atau transversa. Kemudian otot ini diretraksi ke lateral sepanjang carotid sheath. Kadang omohyoid harus dibagi untuk memungkinkan akses optimal. Trakea dan esophagus diretraksi ke medial.

Pendekatan ini dapat dilakukan untuk akses ke C2 atau T1-T2. Beberapa struktur yang dapat dijadikan patokan yaitu tulang hyoid di anterior C3, kartilago tiroid di anterior C4-5, kartilago krikoid di anterior C6.

Pendekatan anterior yang paling sering untuk thoracal yaitu thoracotomy. Prosedur ini dilakukan dari kiri karena lebih mudah memobilisasi aorta daripada vena cava.

Langkah yang dilakukan :

- Insisi jaringan kutis dan subkutis

- Untuk perluas area operasi, dilakukan eksisi costa

- Dilakukan insisi pleura dan dengan hati-hati paru diretraksi

- Setelah tampak pembuluh darah vertebra dilakukan identifikasi dan ligasi

- Aorta dimobilisasi dan diretraksi dengan hati-hati

- Peritoneum dan isinya dimobilisasi dari permukaan inferior diafragma lalu ruang peritoneal dibuka. Lalu insisi diafragma

- Untuk melibatkan sambungan thoracolumbal, diafragma digeser ke bawah.

Untuk mencapai lumbal dari anterior dengan 3 cara :

- Pendekatan anterolateral

Vertebra lumbal dicapai melalui insisi dari pinggang, pasien posisi berbaring di 2 sisi.

- Pendekatan retroperitoneal anterior

Vertebra lumbal dicapai melalui insisi pada paramedian longitudinal dengan pasien pada posisi telungkup.

- Pendekatan transperitoneal anterior

Vertebra lumbal dicapai dengan insisi midline.

Laminectomy dekompresi 42,43

Prinsip tujuan dari operasi yaittu focus pada patologi anatomi individu dan pada peredaan kompresi neurologis.

Posisi pasien

Setelah anestesi, pasien diposisikan tiarap atau berlutut dengan abdomen bergantung bebas dan tidak ada tekanan, maka mengurangi kehilangan darah intra operasi dan memfasilitasi paparan. Banyak operator, lebih suka posisi berlutut, menggunakan satu dari berbagai frame sehingga didapatkan dekompresi abdomen. Frame Andrews telah menunjukkan penurunan tekanan vena sentral dan tekanan vena cava inferior dibandingkan dengan Cloward surgical saddle dan longitudinal bolster, bagaimanapun ini tidak akan mempengaruhi kehilanga darah. Struktur fasial terutama mata harus bebas dari tekanan. Compression stocking secara rutin digunakan. Terjadinya trombosis vena dala telah ditunjukkan 5-6% dibawah lutut dengan penggunaan compression stocking sendiri dan jarang proksial terhadap lutut. Penggunaan tambahan dari hose kompresi penumatic interiten telah menunjukkan untuk menurunkkan terjadinya deeo vein thrombosis, maka, antikoagulasi profilaksis rtin tidak diindikasikan. Antikoagulasi juga tidak secar umum direkomendasikan ketika dilakukan operasi pada ruang epidural.

Teknik

- pasien menerima antibiotic IV. Umumnya, sefalosporin spectrum luas cukup. Setelah persiapan yang cukup, maka diinjeksikan 10-25 ml larutan epinefrin 1:250.000 tanpa lidokasin pada daerah subkutaneus, yang mana membatasi perdarahan selama paparan.

- Laminektomi komplit merupakan pilihan terapi untuk orang usia tua dan pada orang tua dengna faset hipertrofi yang parah yang membuat pintu masuk ke canalis menjadi sulit.

- Insisi kulit dibuat pada garis tengah, meluas secara superior dari prosesus spinosus yang paling cephalad termasuk prosesus spinosus paling caudal. Lokalisasi dari tempat insisi ditentukan dengan pengetahuan anatomi berhubungan dengan penyelidikan radiografis preoperasi. Pada kebanyakan pasien, ahli bedah mempalpasi ruang antara L5 prosesus spinosus dan sacrum dan kemudian menghitung prosesus spinosus ke arah kepala dari sana.

- Setelah insisi kulit dibuat, elektrokauter digunakan untuk memotong ke bawah ke level prosesu spinosus tersebut.

- Retractor kemudian ditempatkan ke dalam luka. Elektrokauter digunakan untuk melanjutkan diseksi lateral ke prosesus spinosus pada kedua sisi. Gambaran radiograf intraoperatif diperoleh untuk melokalisasi level ini.

- Kemudian ditempatkan klem Kocher pada ligamentum interspinosus antara prosesus spinosus yang berdekatan dan kemudian diperoleh radiograph lateral cross-table. Ujung klem secara langsung pada ruang diskus intervertebralis, maka mengurangi kebingungan tentang lokasi.

- Ketika levelnya ditentukan, elevator digunakan untuk menari kembali otot paraspinous sementara elektrokauter memotong perlekatan otot ke tulang dari prosesus spinosus dan lamina. Harus dilindungi kapsul sendi faset. Diseksi dilakukan superficil dan lateral ke aspek lateral sendi faset. Kemudia retractor diletakkan dalam luka.

- Bila operator sudah yakin akan tempat dimana terjadi tekanan maka ligamentum interspinosus disingkirkan dari prosesus spinosus paling inferior dan superior menggunakan Leksell rongeur. Pemotong tulang digunakan untuk menyingkirkan prosesus spinosus en bloc. Dekompresi canalis neural kemudia dibagi menjadi 3 tahap. Tahap pertama dekompresi canalis sentral.

- Bur kecepatan tinggi digunakan untuk menipiskan laminal. Ligamentum flavum biasanya dibiarkan utuk untuk melindungi dura. Ditentukan lokasi pars interartikularis sehingga ini tidak akan mengganggu selama laminektomi. Kerrison rongeur kemudian digunakan untuk menyingkirkan lamina dari kanalis sentralis pada cara caudal ke cephalic. Osteotome digunakan untuk melakukan laminektomi en bloc..

Gambar. Laminectomy

Sumber : http://www.ohiohealth.com/mayo/images/image_popup/hdg7_laminectomy.jpg

 

- Sekali laminektomi selesai, tahap kedua dengan dekompresi resesus lateral. Facetectomi medial parsial diselesaikan dengan Kerrison rongeur. Aspek medial faset inferior disingkirkan menggunakan osteotome, maka akan membuka faset superior yang mendasari untuk penyingkiran dengan Kerrison rongeur. Ini dilanjutkan hingga level pedikel. Ligamentum flavum disingkirkan sepanjang dengan tulang sepanjang garis lateral. Ini paling baik diselesaikan dari sisi yang berlawanan dari meja operasi. Harus dilindungi integrita faset dan pars interartikularis.

- Tahap ketiga meliputi dekompresi foramina. Serabut saraf diidentifikasi dan Kerrison rongeu diletakkan dorsal terhadap serabut saraf. Spur tulang hipertrofi disingkirkan. Ini juga baik diselesaikan dari sisi yang berlawanan dari meja operasi. Separator dural yang berbelok atau alat dental yang berujung tumpul digunakan untuk menaksir kecukupan dekompresi dengan meletakkan ini dorsal ke srabut saraf dalam foramen dan merasakan untuk stenosis residual. Serabut saraf diretraksi dengan menggunakan dissecter Penfield no 4 untuk menaksir pengurangan gerakan dalam kanalis.

- Irigasi yang berlebihan digunakan pada luka dan hemostasis diperoleh menggunakan sponge kolagen dan atau cauter bipolar. Walaupun interposisi graft belum secara signifikan mempengaruhi hasil, biasanya diletakkan Gelfoam sepanjang aspek dorsal dura untuk keuntungan teoritis pada operasi revisi.

- Tube drainase suction medium secara rutin ditinggalkan di dalam dan dibawa keluar melalui kulit jauh dari insisi. Ini meminimalisasikan komplikasi dari hematoma epidural post operasi.

- Lapisan otot dijahit sekitar dengan jahitan absorbable 0. Fascia keudian ditutup menggunakan jahitan absorbable 0 interupted. Jaringan subkutan ditutup menggunakan jahitan interrupted benang no 2 absorbable dan kulit ditutup menggunakan benang absorbable no 4 atau skin staples. Gaun steril kemudian digunakan.

Hasil

Gejala residual yaitu lumbago, klaudikasio intermiten, deficit motoris residual, sciatica. Faktor yang berhubungan dengan hasil yang buruk yaitu: jenis kelamin perempuan, adanya faktor kompensasi atau litigation, tidak ada peredaan gejala dari prosedur operasi sebelumnya dan deficit sensoris postoperasi.

Prosedur Laminotomy

Prosedur dekompresif terbatas, berlawanan dengan laminektomi luas untuk spinal stenosis lumbal, dimana adanya keuntungan dekompresi cauda equina sementara menahan banyak struktur posterior penting dalam stabilisasi tulang belakang. Konsep dasar yaitu untuk menyingkirkan hanya tulang dan jaringan lunak yang menyebabkan kompresi cauda equina. Susunan dan posisi pasien sama dengan laminectomy. Dideskripsikan prosedur dekompresi internal spinal stenosis.

- Dideskripsikan teknik menggunakan insisi garis tengah posterior standard dan pendekatan ke tulang belakang, harus dipelihara ligamentum supraspinosus dan prosesus spinosus. Laminotomi inferior diperluas secara secara lateral ke dasar faset inferior. Facetectomi medial faset inferior, meliputi undercutting lamina, kemudian dilakukan menggunakan osteotome tajam. Ini membuka faset superior yang mendasari sehingga bagian medial faset ini bisa disingkirkan dengan menggunakan Kerrison rongeur.

- Young dan kolega melaporkan prosedur yang serupa menggunakan bur berkecepatan tinggi untuk facetectomi dan untuk undercutting sendi faset. Prosedur terdiri dari penggunaan mikroskop dan undercutting 2/3 luar sendi faset. Maneuver ini difasilitasi dengan merotasikan pasien secara lateral kedepan operator. Ketika resesus lateralis didekopresi, angles dural separator digunakan dalam foramen untuk menaksir dekompresi serabut saraf. Bila perlu, Kerrison rongeur digunakan untuk dekompresi atap foramen serabut saraf.

Nakai dan kawan melaporkan prosedur fenestration untuk spinal stenosis sentral. Disarankan penyingkiran hanya bagian medial faset inferior sejauh cephalad asal ligamentum flavum dan secara lateral ke abtas lateral duramater. Lamina, faset superior, prosesus spinosus dengan ligamentum interspinosus dan sendi zygapophyseal dijaga.

Hasil

Prosedur laminotomi telah dilaporan 82-91% dengan hasil yang baik. Perbedaan antara laminotomi dan laminektomi yaitu lamanya waktu operasi dan komplikasi neurologis dengan laminotomi. Peredaan rasa nyeri dan tidak adanya instabilitas postoperasi pada laminotomi. Dapat beralih dari laminotomi ke laminektomi bila dekompresi tidak cukup, resiko injury neural tinggi atau terlalu banyak tulang terpotong.

Expansive laminotomi

Alur dibuat menggunakan bur kecepatan tinggi secara bilateral pada lamina pada lateral sepertiga faset. Lubang kecil kemudia dibuat pada masing-masing lamina dan pada prosesus artikularis pada sisi yang terbuka. Serabut saraf pada sisi yang terbuka kemudia didekompresi menggunakan Colclough rongeur dan osteotome. Braided steel wire 0,3 mm dilewatkan lewat luabng lamina, bone graft (prosesus spinosus) dan prosesus artikularis, berfungsi sebagai stent untuk menahan lamina terbuka.

Komplikasi prosedur

Tingkat morbiditas dan mortalitas meningkat sesuai dnegan usia. Berbagai komplikasi:

  • Deficit neurologi post-operasi
  • Fistula cairan serebrospinal dan pseudomeningocele à jarang karena kebanyakan kebocoran terjadi intraoperasi dapat segera diidentifikasi dan diatasi. Penutupan dengan watertight repair. Valsava aneuver untuk memeriksa ketepatan repair. Jangan meninggalkan drain ketika luka ditutup karena akan berpotensi enjadi fistula. Fat graft digunaan untuk mengurangi kebocoran
  • Fraktut faset
  • Infeksi

Eritrosit sedimentation rate (ESR) merupakan tes diagnostic paling sensitive untuk mendeteksi infeksi post-operasi. Ditunjukkan bahwa ESR mencapai peak level 75-100 mm/am pada 4 hari post operasi dan kemudian normal dalam 2 minggu.

  • Vascular injury

Sangat jarang bila diskus intervertebralis tidak dimasuki. Harus didiagnosis segera karena mortalitasnya menurun dari 55-24% bila diagnosis dibuat dalam 24 jam pertama. Hipotensi postoperasi, aliran darah yang tidak cukup ke ekstremitas bawah, edema ekstremitas bawah unilateral atau bilateal atau penurunan hematokrit dengan sebab yang tidak jelas merupakan tanda adanya vascular injury yang menyertai.

LAMINECTOMY VS LAMINOTOMY

Gangguan yang dapat menyebabkan kompresi serabut saraf meliputi spinal stenosis, penyakit diskus degeneratif  atau bulging atau herniasi diskus intervertebralis, bone spur (osteofit), spondylosis (spinal osteoarthritis).

Bila terdapat keadaan diatas maka dilakukan operasi dekompresi, seperti foraminotomy. Operasi dekompresi membentuk ruang yang lebih banyak sekitar saraf yang akan meredakan rasa nyeri. Foraminotomy dikombinasikan dengan laminotomy dan discectomy untuk mengurangi tekanan pada saraf.

Lamina merupakan lapisan tipis yang melindungi canalis spinalis dan medulla spinalis. Ectomy berarti pengangkatan.

Laminotomy artinya pengangkatan sebagian dari lamina. Laminectomy merupakan pengangkatan seluruh lamina.  

 

Gambar. Lamina

Sumber : http://indyspinemd.com/Images/normalAnat/facetJoints.jpg

 

Laminotomy: Lamina sebagian diangkat

Laminectomy: Lamina secara keseluruhan siangkat

Dibawah ini merupakan beberapa kondisi yang diatasi dengan laminotomy atau laminectomy :

  • Ankylosing spondylitis
  • Degenerative disc disease
  • Herniasi diskus
  • Sciatica
  • Spinal stenosis
  • Spondylosis (also known as spinal osteoarthritis)

Bila diskus intervertebralis mengalami herniasi,operator butuh untuk mengangkat diskus yang menekan saraf. Lamina mungkin akan menghalangi pandangan operator terhadap diskus intervertebralis, maka sebagian atau seluruh lamina diangkat, operator memiliki pandangan yang lebih baik dari diskus. Prosedur dekompresi spinal juga memberikan akses ke canalis spinalis dan bagian lain dari anatomi spinal.

LUMBAL DISCECTOMY 45

Operasi micro discectomy

- Pasien dibawa ke ruang operasi dan dianestesi umum, adapula yang memilih anestesi lokal atau spinal

- Fluoroscope (mesin yang memproyeksikan gambar x-ray ke layar) digunakan selama operasi

- Punggung pasien dibersihkan dengan sabun steril maka akan diperoleh daerah steril

- Dipasang duk steril dan dimulai operasi

Gambar 1. Ruang operasi. Ini merupakan bagaimana ruang operasi diatur untuk lumbar microdiscectomy. Dimana dokter akan berdiri pada sisi diskus yang ruptur. Monitor diseberang meja. Nantinya, dokter akan melihat layar saat melakukan operasi.

- Ruang diskus ditentukan dengan menggunakan fluoroscope dan anestesi lokal, jangka panjang diinjeksikan melalui otot dan sekitar tulang yang melindungi diskus. Setengah hingga satu inci insisi dibuat.

- Wire tipis diletakkan melalui insisi dan menurunkan hingga ini menyentuh tulang.

- Dilator besar dibawa turun pada atap satu sama lain mengikuti wire. Otot dirobek daripada dipisahkan dari tulang.

- Kemudian dilator ke empat dan kelima diletakkan, otot diregangkan sehingga membuka, melalui lubang ini prosedur diletakkan.

- Setelah pemasangan dilator terakhir, retraktor sirkuler menahan otot sehingga dilator dapat diangkat

- Selama mikrodiscectomy, operator akan menggunakan kacamata khusus yang sesuai dengan mikroskop yang menyediakan pandangan optimal selama prosedur. Operator lain menggunakan mikroskop untuk memperbesar jaringan. Dapat pula digunakan endoskopi,maka disebut sebagai microendoscopic discectomy.

- Endoskopi diletakkan pada tepi daerah operasi. Ini memproyeksikan gambaran daerah operasi ke monitor. Ini akan mengijinkan untuk manipulasi mikroskopik dan pengangkatan jaringan

- Salat satu kerugian dari endoskopi yaitu ini hanya menyediakan gambaran monocular. Ini hanya dengan satu mata.

 

Gambar 2. Endoskopi.

- Ketika sejumlah kecil otot disingkirkan melebihi lamina atau tulang, ini dibersihkan. Dengan tujuan untuk mengakses saraf, atap tulang harus diangkat, ini bisa dilakukan dengan drill kecil, berkecepatan tinggi atau small bone-biting tool yang disebut Kerrison rongeur. Tulang dibawah endoskopi menutupi saraf,ini sekitar exit tulang belakang. Dengan mengangkat tulang, saraf akan tampak dan dapat dengan aman disingkirkan.

 

 Gambar 3. Lamina. Area lamina yang butuh untuk diangkat untuk memvisualisasikan saraf dan diskus yang ruptur.

 Gambar 4. Pengangkatan lamina. Area intraoperatif dan Kerrison rongeur mengangkat lamina superior.

- Setelah tulang diangkat, yellow ligament dapat terlihat dimana melindungi saraf. Semua saraf kecuali exiting nerve, bergabung bersama pada thecal sac dimana akan mengambang pada cairan serebrospinal.

- Diperhatikan saat yellow ligament dipisahkan dan diangkat, akan memperlihatkan thecal sac dan exiting nerve root. Retraktor yang sangat kecil diletakkan pada luar root dan saraf dan thecal sac disingkirkan bersama. Secara langsung dibawah retraktor akan tampak diskus ruptur.

- Ketika tusukan kecil dibuat ke dalam jaringan meniutupi diskus, diskus akan dikeluarkan. Berbagai alat digunakan untuk mengangkat diskus yang ruptur dan fragmen longgar lainnya dari sekeliling diskus

- Luka diirigasi dengan antibiotik

- Jahitan diletakkan pada berbagai level menahan jaringn bersama untuk membantu penyembuhan. Biasanya , Steri-Strips® dan bandage diletakkan ke luka tersebut.

FORAMINOTOMY 47

Bergantung pada berbagai faktor seperti lokasi saraf yang terkompresi atau keparahan gejala pasien, foraminotomi dikombinasikan dengan prosedur lain seperti laminotomy atau laminectomy. Laminotomy mengangkat sebagian lamina dimana laminectomy mengangkat keseluruhan lamina. Lamina merupakan plate tulang kecil yang melindungi canalis spinalis . kadang mengangkat lamina (atau bagian dari ini) akan menyediakan akses yang lebih besar ke neuroforamen.

Foraminotomy merupakan operasi dekompresi yang dilakukan untuk memperbesar lebar dimana serabut saraf spinal meniggalkan canalis spinalis.  Foraminotomy merupakan istilah medis yang digunakan untuk lubang – foramen, otomy berarti membuka.

Foraminotomy meliputi insisi lewat kulit dan otot untuk mencapai tulang belakang. Otot dipotong atau ditarik menggunakan endoskopi atau tubular retractor. Instrument cutting khusus dan atau drill digunakan untuk mengangkat bone spur, ligamen yang menebal, dan debris (contohnya herniasi diskus). Pengangkatan jaringan ini dari neuroforamen meningkatkan  ruang untuk serabut saraf. Proses ini disebut nerve root decompression.

Kemudian otot dan jaringan interior ditutup selapis-lapis dengan menggunakan jahitan yang diserap. Insisi kulit ditutup menggunakan jahitan yang diserap, Steri-Strips®, atau staples surgical.

Resiko

Resiko dari foraminotomy yaitu resiko dari semua operasi (resiko infeksi, perdarahan dll). Ada pula resiko kecil injury saraf atau medula spinalis.

Recovery

Lamanya dirawat bergantung pada luasnya operasi.

Spinal instrumentation 49

Spinal instrumentation merupakan prosedur untuk mengimplan titanium, titanium-alloy, stainless steel, atau alat metalic ke dalam tulang belakang. Instrumentasi menyediakan solusi permanen terhadap instabiitas spinal. Meliputi rods, hooks, braided cable, plates, screws, and interbody cages. Cages merupakan struktur yang mendukung tulang sementara pertumbuhan tulang baru terjadi.     

Fusi spinal merupakan proses menggunakan bone graft untuk menyebabkan 2 permukaan tulang yang berlawanan dapat tumbuh bersama. Ini disebut  arthrodesis.bone graft bias diambil dari pasien (autologous bone) atau dari orang lain (allograft bone). Pilihan lain yaitu bone morphogenetic protein (BMP). BMP merangsang tulang untuk membentuk tulang. 

Contoh dari beberapa spinal instrumentasi

Instrumentasi menjaga stabilitas spinal sementara memfasilitasi proses fusi. Prosedur ini dgunakan untuk mengembalikan stabilitas tulang belakang, membenarkan deformitas (seperti skoliosis.

Tindakan imobilisasi bukan berarti pasien tidak dapat bergerak. Banyak pasien justru merasa lebih mobile karena nyerinya telah berkurang.  

 

Contoh  Spinal Instrumentation

Dengan instrumentasi,  ada lebih sedikit keperluan untuk rigid external bracing. Seperti cast yang akan menstabilisasi tulang rusak untuk sembuh, instrumentasi menstabilkan 2 komponen tulang dari fusi sementara mereka sembuh. Hardware dasarnya berfungsi sebagai internal brace.

 Factor seperti osteoporosis dan merokok akan mengganggu penyembuhan tulang dan mengurangi kesuksesan fusi. Maka akan lebih disukai pseudofusi, yang akan menyebabkan rasa nyeri pada tempat operasi dan kegagalan hardware.

 

Examples of Different Types of Spinal Instrumentation

Sekarang implant dibuat dari polymer sehingga menyerupai karakteristik tulang.

Area lainnya yang dapat diterapkan penggunaan spinal instrumentation untuk menjaga gerakan (non-fusi) seperti penggantian diskus artificial, laminoplasty dan stabilisasi dinamik.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Spinal Stenosis. Vokshoor A.  2010. Dalam : http://emedicine.medscape.com/article/1264527-overview. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  2. SB Tan. Spinal Canal Stenosis. Singapore Med J vol 44. http://www.sma.org.sg/smj/4404/4404e2.pdf. 2003. Pg 168-169. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  3. Devlin VJ. Spine Secret. 2003. Philadelphia : Saunders. Pg. 155-230.
  4. Bridwell  K. Anatomical Planes of the Body. Dalam : http://www.spineuniverse.com/anatomy/anatomical-planes-body. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  5. Anatomi Kolumna Vertebra. Dalam : Eka. Medulla Spinalis dan Tulang Belakang. 2007.Karawaci : FK UPH. Pg. 1-20.
  6. Bridwell  K. Vertebral Column. Dalam : http://www.spineuniverse.com/anatomy/vertebral-column. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  7. Anatomi Medulla Spinalis. Dalam : Eka. Medulla Spinalis dan Tulang Belakang. 2007.Karawaci : FK UPH. Pg. 21-50.
  8. Bridwell  K. Intervertebral Disc. Dalam : http://www.spineuniverse.com/anatomy/intervertebral-discs. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  9. Bridwell  K. Facet Joints of the Spine Anatomy. Dalam : http://www.spineuniverse.com/anatomy/facet-joints-spine-anatomy. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  10. Bridwell  K. Ligaments. Dalam : http://www.spineuniverse.com/anatomy/ligaments. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  11. Bridwell  K. Spinal Muscles. Dalam : http://www.spineuniverse.com/anatomy/spinal-muscles-1. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  12. Bridwell  K. Nerves Structure of the Spine. Dalam : http://www.spineuniverse.com/anatomy/nerve-structures-spine. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  13. Lauerman WC. The Spine. Dalam : Miller MD. Review of Orthopaedics 4th ed. 2004. Philadelphia : Saunders. Pg. 415-436.
  14. The Back. Dalam : Solomon L. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures 8th ed. 2001. USA :Hodder Arnold. Pg. 371-403.
  15. Keganasan pada Medulla Spinalis. Dalam : Eka. Medulla Spinalis dan Tulang Belakang. 2007.Karawaci : FK UPH. Pg. 194-229.
  16. Merck Manual. Spinal Cord Tumors. Dalam : http://www.merck.com/mmpe/sec16/ch225/ch225g.html. 2008. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  17. Iwasaki M. Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament . Dalam : Rothman-Simeone. The Spine Volume II, 5th ed. 2006. Philadelphia : Saunders Elsevier. Pg. 877-895.
  18. WebMD. Arthritis and Ankylosing Spondylitis. Dalam : http://www.webmd.com/back-pain/guide/ankylosing-spondylitis. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  19. Spondylolisthesis / Spondylosis. Dalam : Eka. Medulla Spinalis dan Tulang Belakang. 2007.Karawaci : FK UPH. Pg. 93-100. http://www.medivisuals.com/images/products/detail/104045_05XG.jpg
  20. Adams JC & Hamblen DL. Outline of Orthopaedics 13th ed. Philadelphia : Elsevier. Pg. 194-205.Medline Plus. Herniated Disc. Dalam : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/herniateddisk.html. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  21. Devlin VJ. Spine Secret. 2003. Philadelphia : Saunders. Pg. 155-230.
  22. The Back. Dalam : Grays. Anatomy of the Body. 2006. USA : McGraw Hill. Pg 356-378.
  23. Brower RS. Nonoperative Management of Disc and Degenerative Disorders. Dalam : Rothman-Simeone. The Spine Volume II, 5th ed. 2006. Philadelphia : Saunders Elsevier. Pg. 814-818.
  24. Epstein N. Cervical Myelopathy : Posterior Approach-Laminectomy. Dalam : Rothman-Simeone. The Spine Volume II, 5th ed. 2006. Philadelphia : Saunders Elsevier. Pg. 864-876.
  25. Edwards CC. Cervical Laminoplasty. Dalam : Rothman-Simeone. The Spine Volume II, 5th ed. 2006. Philadelphia : Saunders Elsevier. Pg. 877-895.
  26. Currier BL. Thoracic Disc Disease . Dalam : Rothman-Simeone. The Spine Volume II, 5th ed. 2006. Philadelphia : Saunders Elsevier. Pg. 915-929.
  27. Mroz TE. Spinal Stenosis : Pathophysiology, Clinical Diagnosis, Differential Diagnosis . Dalam : Rothman-Simeone. The Spine Volume II, 5th ed. 2006. Philadelphia : Saunders Elsevier. Pg. 995-1009.
  28. Stenosis Spinal Lumbal. Dalam : Eka. Medulla Spinalis dan Tulang Belakang. 2007.Karawaci : FK UPH. Pg. 88-92.
  29. Bono CM. Lumbar Disc Herniations . Dalam : Rothman-Simeone. The Spine Volume II, 5th ed. 2006. Philadelphia : Saunders Elsevier. Pg. 967-992.
  30. Anderson GB. Lumbar Disc Disease . Dalam : Rothman-Simeone. The Spine Volume II, 5th ed. 2006. Philadelphia : Saunders Elsevier. Pg. 930-944.
  31. Bell GR. Degenerative Spondylolisthesis . Dalam : Rothman-Simeone. The Spine Volume II, 5th ed. 2006. Philadelphia : Saunders Elsevier. Pg. 1027-1036.
  32. McGuire RA. Isthmic  Spondylolisthesis . Dalam : Rothman-Simeone. The Spine Volume II, 5th ed. 2006. Philadelphia : Saunders Elsevier. Pg. 1037-1045.
  33. Spondylolisthesis / Spondylosis. Dalam : Eka. Medulla Spinalis dan Tulang Belakang. 2007.Karawaci : FK UPH. Pg. 93-100.
  34. Devlin VJ. Spine Secret. 2003. Philadelphia : Saunders. Pg. 155-230.
  35. Hu SS. Adult Scoliosis . Dalam : Rothman-Simeone. The Spine Volume II, 5th ed. 2006. Philadelphia : Saunders Elsevier. Pg. 1046-1057.
  36. Skoliosis dan Kifosis. Dalam : Eka. Medulla Spinalis dan Tulang Belakang. 2007.Karawaci : FK UPH. Pg. 101-122.
  37. Taylor R. Nonoperative Management of Spinal Stenosis . Dalam : Rothman-Simeone. The Spine Volume II, 5th ed. 2006. Philadelphia : Saunders Elsevier. Pg. 1010-1014.
  38. Brower RS. Nonoperative Management of Disc and Degenerative Disorders. Dalam : Rothman-Simeone. The Spine Volume II, 5th ed. 2006. Philadelphia : Saunders Elsevier. Pg. 814-818.
  39. Prinsip Pendekatan ke Lokasi Operasi. Dalam : Eka. Medulla Spinalis dan Tulang Belakang. 2007.Karawaci : FK UPH. Pg. 259-262.
  40. Tindakan Bedah Dekompresi. Dalam : Eka. Medulla Spinalis dan Tulang Belakang. 2007.Karawaci : FK UPH. Pg. 263-264.
  41. Patt JC. Surgical Management of Lumbal Spinal Stenosis . Dalam : Rothman-Simeone. The Spine Volume II, 5th ed. 2006. Philadelphia : Saunders Elsevier. Pg. 1015-1024.
  42. Bridwell  K. http://www.backpain-guide.com/Chapter_Fig_folders/Ch13_Decomp_Folder/Ch13_Images/13_4_Laminoplasty.jpg. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  43. Bridwell  K. http://www.spineuniverse.com/treatments/surgery/lumbar-discectomy-minimally-invasive-spine-surgery. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  44. Bridwell  K. http://www.spineuniverse.com/treatments/surgery/foraminotomy-taking-pressure-spinal-nerves. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  45. Bridwell  K. http://www.spineuniverse.com/treatments/surgery/foraminotomy-spinal-surgical-procedure. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  46. Bridwell  K. http://www.spineuniverse.com/treatments/surgery/laminotomy-versus-laminectomy. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  47. Bridwell  K. Vertebral Column. Dalam : http://www.spineuniverse.com/anatomy/vertebral-column. Diunduh tanggal 1 April 2010.
  48. Bridwell  K. http://www.spineuniverse.com/treatments/surgery/what-spinal-instrumentation-spinal-fusion. . Diunduh tanggal 1 April 2010.

Share Artikel ke Media Sosial

Chat Whatsapp

Jika anda memiliki pertanyaan, anda dapat langsung menghubungi kami melalui chat Whatsapp.

CHAT SEKARANG