Detail Artikel

Berikut adalah penjabaran detail artikel medis

image

Fracture Supracondylair Humeri Pada Anak

26 April 2013 admin Pediatric 140.179 Pembaca

FRACTURE SUPRACONDYLAIR HUMERI PADA ANAK

Oleh Dr H. Subagyo  SpB - SpOT

 

4.1.   Definisi 19,20,21,22

Fracture supracondylair adalah fracture yang terjadi pada bagian sepertiga distal tulang humerus di atas kedua condylus humeri tepat proximal trochlea dan capitulum humeri, yang melewati fossa olecranii. Fracture ini merupakan salah satu jenis fracture yang mengenai daerah siku, dan sering ditemukan pada anak-anak.

Fracture supracondylair dapat didefinisikan sebagai fracture pada bagian distal dari humerus yang terjadi dalam bagian metaphysis. Fracture ini merupakan 3% dari seluruh fracture pada anak, serta termasuk dalam 10 besar fracture pada anak. Incidence tertinggi terjadi pada usia 5 hingga 8 tahun, menjadi sangat jarang setelah usia 15 tahun, dan terjadi 2 kali lebih sering pada laki-laki dibandingkan perempuan

Daerah supracondylair humeri merupakan daerah yang relatif lemah pada extremitas atas. Di daerah ini terdapat titik lemah, dimana tulang humerus menjadi pipih disebabkan adanya fossa olecranon di bagian posterior dan fossa coronoid di bagian anterior. Akibatnya baik pada cedera hyperextensi maupun flexi lengan bawah, tenaga trauma ini akan diteruskan lewat elbow joint. Sebagian besar garis fracture berbentuk oblique dari anterior ke cranial dan ke posterior dengan pergeseran fragmen distal ke arah posterior cranial.

 

4.2.   Klasifikasi 20,21,27,38

Beberapa tipe fracture siku yang umum antara lain adalah:

  • Fracture supracondylair humerus: fracture supracondylair merupakan jenis fracture yang paling sering terjadi. Pada jenis ini, fracture terjadi melewati growth plate dari humerus (di atas sendi siku). Penyebab paling sering dari fracture ini adalah jatuh menimpa lengan dalam posisi extensi. Cedera ini paling sering terjadi pada anak berusia antara 5 hingga 7 tahun.
  • Fracture condylair: fracture condylair terjadi tepat di atas sendi siku. Saat fracture condylair terjadi, satu sisi dari sendi siku terlepas.

 

Gambar 29. Fracture condylus humerus lateral. A: fracture Milch tipe I, Salter-Harris tipe IV.

B: fracture Milch tipe II, Salter-Harris tipe II.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

Gambar 30. Berbagai tingkatan displace dari fracture condylus lateral: undisplace, displace sedang, dan displace komplit disertai rotasi.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

Gambar 31. Tipe fracture condylus medial oleh Kilfoyle. Tipe I impaksi. Tipe II epiphyseal dan intra articulair. Tipe III displace seluruh condylus medial.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

  • Fracture collum radial: fracture collum radial jarang terjadi pada orang dewasa, namun sering terjadi pada anak. Terapi untuk fracture radial neck bergantung pada angulasi fracture. Terapi dapat terdiri dari casting, manipulasi, atau dengan menggunakan pin pada fracture.
  • Subluksasio caput radial: subluksasio caput radial merupakan cedera yang sering terjadi pada anak, selain fracture. Saat subluksasio caput radial terjadi, sendi siku bergeser keluar dari posisinya semula. Cedera ini biasanya dapat dikembalikan ke posisi semula dengan mudah.

 

Gambar 32. Klasifikasi Wilkins untuk fracture collum radial. A: fracture Salter-Harris tipe II.

B: fracture Salter-Harris tipe IV. C: fracture Salter-Harris tipe I.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

Gambar 33. Contoh angulasi, translokasi, dan displacement total pada fracture collum radial.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

  • Fracture olecranon: fracture olecranon adalah cedera pada tulang di bagian belakang sendi siku. Cedera pada tulang ini sulit dibedakan dengan keadaan normal growth plate, sehingga biasanya dibutuhkan pemeriksaan rontgen pada kedua lengan.

 

Gambar 34. Klasifikasi Schatzker untuk fracture olecranon.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

Mayoritas fracture supracondylair merupakan tipe extensi, yaitu mencapai 98% dari seluruh kasus yang ada. Kebanyakan anak menghindari jatuh dengan cara mengextensi ekstremitas atas mereka. Peningkatan flexibilitas dari ligament anak dibandingkan dewawa menimbulkan hiperextensi pada sendi siku. Hal ini menyebabkan tekanan axial terjadi dan menimbulkan tekanan anterior yang besar terhadap kapsul sendi. Olecranon terdorong sangat dalam ke dalam fossa olecranon. Peningkatan tekanan menekuk pada siku menimbulkan kerusakan cortex anterior distal humerus. Tekanan yang terjadi terus menerus menimbulkan fracture komplit pada bagian metaphysis supracondylair yang lebih tipis. Fragmen distal kemudian berpindah posisi ke posterior.

Fracture supracondylair tipe flexi sangat jarang dibandingkan tipe extensi, yaitu kurang dari 5% dari seluruh fracture supracondylair. Fracture jenis ini terjadi akibat jatuh pada siku dengan posisi flexi.

 

Gambar 35. Fracture supracondylair tipe flexi.

(sumber: http://www.radiologyassistant.nl/images/4216f90973215flexiontype.jpg)

Gambar 36. Fracture supracondylair tipe extensi.

(sumber: http://www.wheelessonline.com/image7/supr1.jpg)

Klasifikasi fracture supracondylair humerus:

  • Klasifikasi tipe extensi – klasifikasi Gartland (berdasarkan derajat pergeseran):

          -  Tipe I: non displaced

          -  Tipe II: displaced dengan cortex posterior intact, dapat sedikit terangulasi atau terotasi

          -  Tipe III: displace komplit, posteromedial atau posterolateral

  • Modifikasi Wilkins untuk klasifikasi Gartland:

          -  Tipe 1: undisplaced

          -  Tipe 2A: cortex posterior intact dan terdapat angulasi saja

          -  Tipe 2B: cortex posterior intact, terdapat angulasi dan rotasi

          -  Tipe 3A: displace komplit, tidak ada kontak cortical, posteromedial

          -  Tipe 3B: displace komplit, tidak ada kontak cortical, posterolateral

 
Gambar 37. Tipe Fracture Supracondylair Humeri

(Sumber: www.netterimages.com)

 

Gambar 38. Klasifikasi fracture supracondylair humeri pada anak menurut Gartland

(Sumber: http://www.orthopaedia.net/download/attachments/33687548/fig%201.jpg)

 Fracture Gartland grade III terbagi menjadi dislokasi posteromedial dan posterolateral. Dislokasi posteromedial lebih sering terjadi, yaitu sekitar 75%. Hal ini disebabkan oleh efek triseps yang terletak lebih medial pada proximal ulna.

Peningkatan tekanan fleksi siku pada humerus, selain menimbulkan korteks anterior humerus rusak, juga menimbulkan kerusakan periosteal dalam berbagai derajat. Kerusakan ini bergantung pada derajat tarikan pada periosteum (stretching), yang dapat berupa robekan kecil periosteum pada aspek anterior humerus, hingga lepasnya seluruh periosteum bagian anterior. Lepasnya bagian perifer periosteum menyebabkan lokasi fracture menjadi terbuka sehingga closed reduction tidak dapat dilakukan. Kerusakan periosteal yang extensif juga dapat menghalangi pembentukan tulang baru di anterior.

Kerusakan jaringan lunak yang berat dapat terjadi pada fracture supracondylair. Pada fracture dengan dislokasi yang berat, fragmen medial atau lateral dari humerus proximal dapat menembus m.brachialis sehingga terjadi penetrasi pada lapisan bawah dermis dan menimbulkan kerutan pada kulit.2,22 Iritasi pada nervus medianus atau arteri brachialis dapat terjadi. Fragmen lateral dapat mengiritasi nervus radialis.

4.3.   Mekanisme Cedera16,17,19,20,39

        Karena adanya fossa olecranii dan fossa coronoid maka bagian distal metaphysis humerus merupakan tempat yang paling lemah, akibatnya baik pada cedera hyperextensi atau flexi lengan bawah tenaga trauma ini akan diteruskan lewat elbow joint.

        Fracture terjadi akibat jatuh bertumpu pada tangan terbuka dengan siku agak flexi dan lengan bawah dalam keadaan pronasi.

        Pada sebagian besar fracture supracondylair, garis fracture berbentuk oblique dari anterior ke cranial dan ke posterior, dengan pergeseran fragmen distal ke arah posterior cranial. Fracture supracondylair humeri jenis extensi selalu disertai dengan rotasi fragmen distal ke medial dan hinging cortex lateral.

        Walaupun rotasi merupakan suatu komponen utama dari beberapa jenis fracture supracondylair, namun rotasi tersebut tidak selalu terjadi. Fracture komunitif sendiri jarang dijumpai.

                               

Gambar 39. Fracture Supracondylair tipe extensi, dengan pergeseran fragment fracture ke arah anterior dan mengenai a.brachialis dan n.medianus

Sumber: IOM Maharajgunj Campus Library

Pada fracture supracondylair humeri semua derajat pergeseran dapat terjadi. Salah satu bentuk pergeseran adalah angulasi ke anterior dan medial, dengan pemisahan fragmen fracture. Jenis pergeseran yang lain adalah tidak adanya kontak antar fragmen dan kadang-kadang pergeserannya cukup besar. Ujung distal dari fragmen proximal yang tajam yang mengarah ke anterior caudal akan menusuk sehingga menimbulkan kerusakan pada musculus brachialis, di samping itu akan terjadi penekanan arteri/vena brachialis atau nervus radialis dan nervus medianus. Pada pergeseran yang hebat atau besar, salah satu dari struktur-struktur tersebut dapat saja terjepit (interposisi) diantara fragmen fracture.

Fracture supracondylair jenis flexi jarang dijumpai, biasanya terjadi akibat jatuh yang mengenai elbow joint dalam keadaan flexi. Garis fracture mulai cranial mengarah ke posterocaudal dan fragmen distal mengalami pergeseran ke arah anterior. Jenis fracture ini harus dibedakan dari fracture jenis extensi karena reposisi dan imobilisasinya dalam keadaan extensi.

 


Gambar 40. Mekanisme Cedera Fracture Supracondylair Flexion Type

Sumber: IOM Maharajgunj Campus Library

4.4. Gejala Klinis16,20,21,29,39

  • Sakit , bengkak, dan deformitas

Setelah jatuh anak merasa nyeri dan siku mengalami pembengkakan. Biasanya anak enggan untuk menggerakan sikunya.

Siku dapat terangulasi dan lengan atas memendek. Deformitas pada siku biasanya jelas serta contour tulang tampak abnormal.

  • Sindroma Kompartemen Akut

Sindroma kompartemn adalah komplikasi yang jarang terjadi pada fracture jenis ini. Tanda paling awal adalah nyeri akut pada daerah trauma. Secara klinis, dapat ditemukan tanda 5P: pain, pallor, pulselessness, paresthesia, dan paralysis.

              

4.5.                  Diagnosis16,20,21,27, 29,39,41,42

4.5.1.           Anamnesis

    Biasanya anak datang dengan suatu trauma (traumatik, fracture), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fracture tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fracture terjadi pada daerah lain. Anak biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain.

Pada anak yang masih sangat kecil sering terdapat kesulitan untuk mendapatkan anamnesa, terutama jika tidak ada saksi yang melihat saat terjadinya trauma. Jika orangtua pasien ada, biasanya anamnesa mengenai saat jatuh, jatuh setelah berjalan atau jatuh setelah belajar melangkah bisa didapatkan.

 

4.5.2.           Pemeriksaan Fisik

Dalam pemeriksaan fisik, ada beberapa hal yang umumnya dapat terlihat pada fracture supracondylair humerus:

—  Elbow joint dalam posisi extensi atau semiflexi dengan daerah siku tampak bengkak

 

Gambar 41. S-Shaped Elbow

(Sumber: http://olc.metrohealth.org/PowerPoint/Orthopaedics/Supracondylair%20Humerus%20Fracture_303_files/frame.htm)

 

—  Angulasi berbentuk huruf S pada siku yang merupakan tanda fracture komplit (tipe III), yang terjadi akibat fracture pada dua titik angulasi.

 

Gambar 42. Pucker Sign

(Sumber: http://olc.metrohealth.org/PowerPoint/Orthopaedics/Supracondylair%20Humerus%20Fracture_303_files/slide0056_image004.jpg)

 

—  Pucker Sign, merupakan indentasi kulit anterior akibat penetrasi fragmen proximal ke m.brachialis. Pucker sign menandakan reduksi fracture mungkin akan sulit dilakukan dengan manipulasi sederhana

 

Pemeriksaan neurovascular yang teliti dilakukan dengan pemeriksaan integritas n.medianus, n.radialis, dan n.ulnaris serta cabang-cabangnya. Capillary refill dan pulsasi distal harus diperiksa. Pemeriksaan neruvascular perlu diulangi setelah pemasangan splint atau tindakan manipulasi lainnya.

Tanda-tanda cedera pada n. medianus, ulnaris, dan radialis.

v  N. Radialis

  • Wrist drop  dapat terjadi akibat kelemahan  m. extensor radialis, juga ketidakmampuan extensi pada sendi MCP (metacarpophalangeal joint) atau elevasi ibu jari.

 

Gambar 43. Wrist Drop

(Sumber: http://metrosportsmed.patientsites.com/Injuries-Conditions/Shoulder/Shoulder-Issues/Adult-Humerus-Fractures/a~3268/article.html)

 

v  N. Medianus

  • “Okay” Sign

 

Gambar 44. Okay Sign

(Sumber: http://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/hand.html)

  • Pointing Sign

Gambar 45. Pointing Sign

(Sumber: http://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/hand.html)

 

v  N. Ulnaris

 

Gambar 46. Froment Sign

(Sumber: www.netterimages.com)

 

  • Froment’s Sign

Pasien diminta menahan kertas diantara ibu jari dan jari telunjuk sedang pemeriksa berusaha untuk menarik kertas tersebut; flexi ibu jari sendi interphalangeal yang keras menandakan kelemahan m. adduktor pollicis dan m. interosseus dorsalis 1 akibat kompensasi dari m. flexor pollicis longus dan disebut “Froment’s sign”.

4.5.3.           Radiologi

Foto Rontgen digunakan untuk mendiagnosa fracture siku. Pada kasus yang lebih berat, fracture lebih mudah dilihat pada foto Rontgen, namun sering terjadi fracture yang tidak terlihat pada pemeriksaan Rontgen. Hal ini terjadi karena fracture pada growth plate mungkin tidak menunjukkan gambaran seperti fracture pada umumnya. Karena itu diperlukan foto pada sisi yang sehat untuk membandingkan dan melihat perbedaan yang ada. Tanda dari fracture siku pada anak bisa jadi hanya merupakan pembengkakan yang terlihat pada rontgen (disebut fat-pad sign). Pada kasus ini terapi dilakukan seperti fracture siku pada umumnya.

Pemeriksaan Rontgen rutin untuk sendi siku termasuk foto AP dan lateral. Foto lateral merupakan foto yang penting dalam mendiagnosa fracture supracondylair. Gambaran teardrop jelas terlihat pada foto true lateral dari humerus bawah. Condylus lateral terlihat sebagai capitellum yang membentuk sudut 40o dengan corpus humerus. Beberapa garis dapat terlihat pada foto lateral untuk mendiagnosis fracture supracondylair.

Garis anterior humeral. Garis ini mengarah ke distal melalui bagian tengah capitellum pada foto lateral. Dislokasi dari capitellum posterior terhadap garis ini mengindikasikan adanya fracture dengan dislokasi. Ini merupakan indikator paling tepat dari fracture supracondylair dislokasi. Garis coronoid mengarah ke proximal melalui prosesus coronoid dan membentuk sudut dengan capitellum.

 

Gambar 47. Anterior humeral line.

(sumber: http://uwmsk.org/residentprojects/pediatricelbow.html)

Foto standar posisi anteroposterior (AP) dan lateral dari siku harus diambil. Pada posisi AP, gambaran berikut dapat terlihat:

  • Sudut Baumann. Sudut ini merupakan sudut antara garis lateral condylair epiphysis dengan axis panjang dari humerus. Nilai normalnya 15-20 derajat dan sama pada kedua sisi.

 

Gambar 48. Sudut Baumann.

(sumber: Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures 3rd ed. 2006.)

  • Sudut humeral-ulnar. Sudut ini dibentuk oleh intersection dari bisector diaphysis dari humerus dan ulna. Sudut ini paling baik untuk merefleksikan true carrying angle.
  • Sudut metaphysis-diaphysis. Sudut ini dibentuk oleh bisector dari shaft humerus dengan garis dari titik terlebar dari metaphysis humerus distal.

 

Gambar 49. Foto AP dari sendi siku. B: sudut humeral-ulnar. C: sudut metaphysis-diaphysis.

(sumber: Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures 3rd ed. 2006.)

Foto lateral dari siku yang difleksikan hingga 90 derajat dapat memberikan gambaran berikut:

  • Teardrop. Bayangan ini dibentuk oleh batas posterior fossa coronoid pada anterior, batas anterior fossa olecranon pada posterior, dan batas superior dari pusat osifikasi capitellum pada inferior.
  • Sudut diaphysis-condylair. Sudut ini berada 30-45 derajat anterior. Epiphysis posterior capitellum biasanya lebih lebar dibandingkan anterior.
  • Anterior humeral line. Saat diperpanjang ke distal, garis ini akan membagi 1/3 tengah dari pusat osifikasi capitellum.
  • Coronoid line. Garis ini mengarah ke proximal di sepanjang batas anterior dari prosesus coronoid, sehingga membentuk sudut dengan aspek anterior dari condylus lateral.

 

Gambaran khusus

  • Jones view. Nyeri dapat membatasi pengambilan foto AP pada posisi extensi siku. Pada kasus seperti ini, foto dapat diambil dengan posisi siku hiperfleksi dan sinar diarahkan ke siku melalui lengan bawah dengan lengan terletak di atas cassette pada rotasi netral.

 

Gambar 50. Pengambilan foto Jones view. Posisi lengan dan film terhadap sinar X-ray.

(sumber: http://www.primary-surgery.org/ps/vol2/html/sect0378.html)

 

  • Gambaran rotasi internal dan eksternal dapat diambil pada kasus yang dicurigai fracture namun tidak terdapat gambaran fracture pada foto rutin. Foto ini dapat berguna pada identifikasi fracture prosesus coronoid atau fracture caput radius.
  • Foto siku kontralateral harus diambil sebagai pembanding dan untuk identifikasi pusat osifikasi. Pseudofracture dari pusat osifikasi dapat terjadi. Fragmentasi yang jelas dari pusat osifikasi dapat menimbulkan variasi pertumbuhan dibandingkan fracture sebenarnya. Hal ini dapat diklarifikasi melalui perbandingan dengan foto siku kontralateral.

 

Gambar 51. Suplai darah intraosseous pada humerus distal.

A. Pembuluh darah yang mensuplai epiphysis condylus lateral memasuki aspek posterior kemudian mencapai nucleus osifikasi.

B. Dua suplai pembuluh darah dari pusat osifikasi pada crista medial trochlea. Bagian lateral masuk melalui epiphysis. Bagian medial masuk melalui batas non articular dari crista medial.

(sumber: Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures 3rd ed. 2006.)

 

Fat pad sign: terdapat 3 fat pad yang melingkupi struktur mayor dari sendi siku.

  • Fat pad anterior (coronoid). Lusensi triangular ini terlihat anterior dari distal humerus, dan dapat menggambarkan displace fat pad akibat efusi sendi. Fossa coronoid berukuran kecil, sehingga displace anterior dari fat pad sangat sensitif terhadap efusi. Namun demikian, fat pad yang melebar dapat terlihat tanpa trauma, sehingga spesifisitas dari fat pad anterior berkurang.
  • Fat pad posterior (olecranon). Fossa olecranon profunda normalnya melingkupi seluruh fat pad posterior. Akibatnya efusi sedang hingga berat dapat menimbulkan displace posterior. Spesifisitas fat pad posterior menjadi tinggi untuk kelainan intra articular (fracture terjadi pada 70% kasus dengan gambaran fat pad posterior).
  • Fat pad supinator. Fat pad ini merupakan lapisan lemak pada aspek anterior dari m.supinator, yang melingkupi radius proximal. Displace anterior dari fat pad ini merupakan tanda fracture collum radius. Namun tanda ini hanya ditemukan positif pada 50% kasus.
  • Fat pad anterior dan posterior mungkin tidak terlihat pada dislokasi siku akibat disrupsi kapsul sendi, sehingga terjadi dekompresi efusi sendi.

Gambar 52. Elevasi fat pad anterior dan posterior.

(sumber: Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures 3rd ed. 2006.)

 

Gambar 53. Fracture supracondylair humerus dengan fat pad sign dan displaced anterior humeral line.

(sumber: http://uwmsk.org/residentprojects/pediatricelbow.html)

 

Pada foto AP osifikasi irregular dari trochlea dapat terlihat seperti fracture. Sudut Baumann adalah sudut yang terbentuk antara corpus humerus dan plate physeal dari condylus lateral, yang normalnya antara 70-75o. Sudut humero-ulnar terbentuk antara axis panjang humerus dan ulna, dan merupakan ukuran akurat dari sudut pergerakan ekstremitas atas.

Penelitian telah dilakukan untuk melihat hubungan antara pengukuran radiografi dengan reduksi fracture yang memadai. Sudut Baumann merupakan metode yang paling sering digunakan untuk mengevaluasi reduksi fracture dan telah dilaporkan berkorelasi baik dengan sudut pergerakan akhir, tidak berubah signifikan dari reduksi awal hingga follow up terakhir, serta tidak tersembunyi atau menjadi invalid dengan fleksi siku / pronasi. Formula yang paling sering digunakan adalah perubahan 5 derajat pada sudut Baumann menyatakan perubahan 2 derajat pada sudut pergerakan.

 

Gambar 54. Sudut Baumann.

a: garis tengah diaphysis dari humerus. b: garis yang tegak lurus dengan garis tengah

c: garis melalui epiphysis condylus lateral

Sudut A merupakan sudut Baumann original. Sudut B lebih sering digunakan saat ini.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. USA: Elsevier; 2008.)

 

Penelitian dari Williamson et al menemukan bahwa sudut Baumann normal rata-rata adalah 72 derajat (64-81 derajat), dan selama sudutnya tidak melebihi 81 derajat, cubitus varus tidak akan terjadi. Terdapat pola yang dapat digunakan untuk mempermudah pengukuran sudut ini. Penelitian Webb dan Sherman menemukan sudut Baumann berhubungan dengan sudut pergerakan, namun pengukuran yang tidak akurat sering terjadi pada anak dan remaja, sehingga pengukuran yang dianjurkan hanya sebatas perbandingan dengan sisi normal. Penggunaan CT memperlihatkan sudut Baumann merupakan indikator yang kurang akurat dalam mengukur sudut pergerakan, terutama pada fracture supracondylair displaced.

 

 

Gambar 55. Pengukuran sudut Baumann dengan gambaran garis-garis sudut.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. USA: Elsevier; 2008.)

 

Oppenheim et al dan beberapa peneliti lain menyatakan bahwa sudut humerus-ulnar-wrist merupakan metode paling konsisten dan akurat dalam memperkirakan sudut pergerakan sebenarnya. Penelitian lain dari O’Brien et al menyatakan sudut metaphysis-diaphysis lebih akurat dibandingkan sudut Baumann dalam mengevaluasi cukupnya reduksi.


Gambar 56. Sudut metaphysis-diaphysis. Pada gambaran AP, garis tranverse tergambar melalui metaphysis pada titik terlebar, dan garis longitudinal melalui axis diaphysis. Sudut diukur antara bagian lateral garis metaphysis dan bagian proximal garis diaphysis.

A: sudut normal adalah 90 derajat

B: sudut lebih dari 90 derajat mengindikasikan adanya angulasi varus

C: sudut kurang dari 90 derajat mengindikasikan adanya angulasi valgus

(Courtesy of R.E. Eilert, MD)

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. USA: Elsevier; 2008.)

 

Foto Jones dapat berguna dalam menentukan closed reduction sebagai terapi utama. Foto ini merupakan foto AP dengan posisi siku hiperfleksi. Kesulitan dalam interpretasi foto ini dapat terjadi akibat superimposisi dari humerus terhadap radius dan ulna.2,30

Foto Jones pada plane anteroposterior harus dilakukan dengan posisi siku fleksi maksimal, cassette di bawah siku, dan tube pada sudut 90 derajat terhadap cassette. Sudut Baumann dan lokasi fracture harus diobservasi. Spike anterior pada foto lateral biasanya menyatakan adanya rotasi dibandingkan displacement posterior.30 Crescent sign menyatakan adanya pergeseran medial atau lateral.30

 

Gambar 57. Crescent sign.

A: gambaran lateral normal dari siku

B: deformitas cubitus varus, bagian dari ulna melewati bagian distal epiphysis humerus, membentuk crescent sign.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. USA: Elsevier; 2008.)

 

4.6.               Terapi 27,34,35,37,38,44,45,46,47

Dameron menyatakan 4 tipe dasar terapi, berdasarkan jenis fracture, yaitu:

1. side-arm skin traction

2. overhead skeletal traction

3. closed reduction dan casting, dengan atau tanpa percutaneous pinning

4. open reduction internal fixation

Berdasarkan klasifikasi Gartland, tipe I yaitu fracture nondisplaced, dapat diterapi dengan fiksasi eksternal, seperti pemasangan plaster cast. Fracture tipe II merupakan fracture displaced sehingga sulit direduksi dan dijaga kestabilannya melalui metode eksternal. Pada fracture tipe III reduksi sulit dilakukan, dan stabilitas tulang hampir mustahil tanpa fiksasi internal.

 

Gambar 58. Fiksasi internal dari fracture supracondylar.

A dan B: fracture supracondylar tipe III, displaced berat

C dan D: setelah reduksi tertutup dan percutaneous pinning

E dan F: hasil yang baik setelah pelepasan pin.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

Menjaga reduksi dengan extensi siku dapat dilakukan untuk mendapatkan gambaran radiologis yang bagus dan menghindari cubitus varus atau valgus. Mendapatkan gambaran radiologi yang baik untuk menentukan apakah terdapat cubitus varus atau valgus merupakan masalah besar dalam terapi fracture. Beberapa metode traksi overhead dan traksi side-arm telah direkomendasikan. Gambaran radiologi yang lebih baik terkadang dapat diambil pada posisi ini, walaupun dibutuhkan perawatan di rumah sakit yang lebih lama. Terdapat 3 alasan utama terjadinya deformitas cubitus varus atau valgus, yaitu:

-    Ketidakmampuan menginterpretasi gambaran radiologi serta reduksi yang tidak memadai

-    Ketidakmampuan menginterpretasi gambaran radiologi karena kurangnya pengetahuan mengenai patofisiologi fracture

-    Kegagalan reduksi

4.6.1.   Terapi Fracture Supracondylair Tipe Extensi

Fracture supracondylair humerus tipe extensi terjadi akibat jatuh pada lengan pada posisi extensi dengan atau tanpa tekanan abduksi atau adduksi. Terapi yang dapat dilakukan dapat berupa terapi non operatif atau terapi operatif.

Terapi non operatif

-   Indikasinya adalah untuk fracture non-displaced atau displace minimal.

-   Splint posterior long arm dipasang pada flexi siku minimal 90° jika edema, dan jika status neurovascular memungkinkan, dengan posisi lengan bawah netral.

-   Imobilisasi dengan splint posterior dilanjutkan 1 – 2 minggu, kemudian latihan ROM mulai dilakukan. Splint dapat dilepaskan setelah 6 minggu, saat gambaran radiologi menunjukkan tanda penyembuhan.

-    Evaluasi radiologis diperlukan untuk mendeteksi kegagalan reduksi fracture.

Terapi operatif

-   Indikasi dari terapi operatif adalah fracture displace, fracture yang disertai trauma vascular, fracture intraarticulair, dan fracture terbuka.

-    Open reduction and internal fixation (ORIF). Fiksasi plate digunakan pada masing-masing collumn, dapat paralel atau pada sudut 90°. Fiksasi plate merupakan pilihan terapi, karena metode ini memungkinkan latihan ROM sejak awal pemasangan.

-    Latihan ROM harus dimulai segera setelah pasien mampu mentoleransi terapi.

Tipe I : Imobilisasi dengan cast atau splint pada posisi flexi 60 - 90° yang diindikasikan untuk rentang waktu 3 – 3 minggu.

Tipe II : Umumnya dapat direduksi dengan metode tertutup yang diikuti pemasangancast. Fracture tipe II mungkin membutuhkan pemasangan pin jika tidak stabil, atau jika reduksi tidak dapat ditahan tanpa flexi berlebihan yang berisiko menimbulkan cedera saraf.

Tipe III : Dilakukan reduksti tertutup dan pemasangan pin. Traksi (traksi skeletal olecranon) mungkin dibutuhkan untuk fracture kominutif dengan pembengkakan atau kerusakan jaringan lunak. ORIF dibutuhkan untuk fracture rotasi tidak stabil, fracture terbuka, dan fracture dengan gangguan neurovascular.

Prinsip Reduksi:

-         Displacement dikoreksi pada plane coronal dan horizontal sebelum plane sagittal.

-         Hyperextensi siku dengan traksi longitudinal digunakan untuk memperoleh aposisi.

-         Flexi siku dilakukan saat tekanan posterior diberikan pada fragmen distal.

-         Stabilisasi dengan kontrol displacement pada plane coronal, sagittal, dan horixontal.

-         Pin lateral diletakkan pertama kali untuk mendapatkan stabilisasi provisional. Jika pin medial dibutuhkan, siku diextenskan sebelum pemasangan pin untuk melindungi n.ulnaris.

 

Komplikasi:

-         Kontraktur iskemik Volkmann.

  • Komplikasi ini dapat terjadi akibat compartment syndrome yang tak terdeteksi dengan gangguan neurovascular. Pemeriksaan neurovascular serial dengan atau tanpa monitor tekanan compartmnt perlu dilakukan.

-         Kekakuan.

  • Penurunan sudut condylar shaft hingga 20° dapat ditoleransi dengan gerakan kompensasi dari bahu.
  • Pembentukan tulang heterotropic dapat terjadi.

 

4.6.2.           Terapi Fracture Supracondylair Tipe Flexi

Fracture suprocondylair humerus tipe flexi biasanya berkaitan dengan lesi terbuka, dimana fragmen proximal yang tajam menancap tendon m.triceps brachii dan menembus kulit yang menutupi. Fracture ini terjadi karena tekanan terhadap aspek posterior dari siku saat posisi flexi.

 Terapi operatif  :

-         ORIF.

  • Fiksasi plate digunakan pada tiap collumn, baik paralel maupun membentuk sudut 90°.

-         Latihan ROM harus dimulai segera setelah pasien mampu mentoleransi terapi.

 

Tipe I: Imobilisasi dengan cast pada posisi hampir extensi diindikasikan untuk 2-3 minggu.

Tipe II: Reduksi tertutup diikuti percutaneous pin dengan 2 pin lateral atau crossed pin.

Tipe III: Reduksi umumnya sulit dilakukan. Sebagian besar membutuhkan tindakan ORIF dengan crossed pin.

Imobilisasi dengan cast (atau splint posterior jika terdapat edema) dengan siku flexi hingga 90 derajat dan lengan bawah pada posisi netral, harus dilakukan 2-3 minggu post operasi, yaitu hingga cast dan pin dapat dilepaskan. Pasien harus memakai sling dengan latihan ROM dan pembatasan aktivitasi selama 4-6 minggu berikutnya.


4.6.3.           Closed Reduction

Reduksi tertutup dengan splint atau cast dapat dilakukan untuk fracture supracondylair displaced, namun reduksi yang gagal dan manipulasi berulang dapat mengakibatkan kekakuan sendi siku dan kerusakan epiphysis. Pemasangan cast direkomendasikan hanya untuk fracture undisplaced. Kriteria untuk reduksi tertutup adalah reduksi yang mudah, fracture stabil, pembengkakan minimal, dan tidak ada gangguan vascular.

Reduksi pada fracture dapat dilakukan pada posisi extensi dan reduksi dijaga melalui penggunaan triceps bridge dengan menahan siku pada posisi flexi jika pembuluh darah dapat mentoleransi metode ini.

 

Gambar 59. Teknik reduksi pada fracture supracondylair.

Prinsip reduksi adalah memberikan traksi pada siku disertai perbaikan sisi displace dari fragmen distal. Kemudian lengan diflexikan sambil tetap melakukan traksi, sehingga tendon m.biceps digunakan untuk menahan fragmen di bawah tetap pada tempatnya.

(sumber: http://www.primary-surgery.org/ps/vol2/html/sect0378.html)

 

Teknik Reduksi:

Diagram A.

Stabilkan bahu pasien. Asisten dapat menahan bahu dengan cara meletakkan handuk di sekelilingnya (1). Tarik untuk melepaskan fracture dan memperbaiki angulasi. Extensikan siku pasien secara gentle. Pegang bagian pergelangan tangan dan lengan bawah distal. Tarik dengan cukup keras pada arah longitudinal minimal 1 menit searah jarum jam (2). Pemeriksa akan merasakan disimpaksi fracture dan pelepasan jaringan lunak yang terperangkap di antara fracture. Konfirmasi disimpaksi ini dengan merasakan fragmen bawah yang bebas.

 

Diagram B.

Koreksi displace medial dan lateral. Fragmen distal umumnya bergeser ke medial. Traksi biasanya dilakukan untuk memperbaikinya. Rasakan fragmen distal melalui siku pasienbila memungkinkan. Geser fragmen distal mengarah ke midline dari lengan (2a).

 

Diagram C.

Koreksi displace posterior. Selama melakukan traksi longitudinal dengan lengan kanan (3), tekan olecranon dengan ibu jari (4).

Mulai flexikan dengan ibu jari menekan olecranon (5). Lakukan ini sementara asisten menjaga traksi pada axilla. Tetap tekan olecranon dengan ibu jari. Lakukan rotasi eksternal pada lengan bawah melebihi bagian normal. Hal ini akan membantu mengembalikan sudut pergerakan normal.

Lanjutkan flexi. Setelah flexi mencapai 90 derajat, tarik ke posterior pada humerus pasien, dan anterior pada bagian lengan bawah. PERHATIAN! Lakukan tekanan ringan saat flexi 90 derajat. Jika tarikan terlalu keras pada saat ini, fragmen distal humerus dapat tertarik, walaupun ini jarang terjadi.

Diagram D.

Flexi komplit. Flexi melebihi 90 derajat tidak meningkatkan reduksi namun dapat menstabilkan reduksi akibat penutupan tendon m.triceps di sekeliling fragmen distal dan memfiksasinya. Ini juga mempengaruhi fragmen lain. Displace lateral pada fragmen distal tidak dapat dikoreksi.

Posisi ujung olecranon merupakan acuan paling baik untuk melakukan reduksi maksimal. Ujung olecranon harus segaris dengan aksis humerus atau sedikit lebih anterior (8). Posisi kedua epicondylus dan olecranon harus diperiksa.

Diagram E, F, dan G.

Periksa pulsasi pasien (7). Hal ini dapat dipersulit oleh adanya edema. Jika pulsasi tidak teraba pada posisi flexi, extensikan hingga pulsasi muncul.

Jika terdapat pulsasi radialis yang baik, tempatkan lengan pada collar dan cuff pada posisi flexi yang memadai. Tangan pasien harus dapat mencapai mulut. Jika pulsasi kemudian tidak teraba, extensikan siku hingga pulsasi terbebas. Buat cuff dari bahan stockinette yang diisi dengan kapas wool (8).

Jika flexi tidak dapat mencapai lebih dari 70 derajat tanpa menghilangnya pulsasi, letakan pasien pada posisi traksi lengan bawah. Jika pulsasi meragukan, segera bangunkan dari anestesi, dan minta pasien untuk memflexikan jarinya.

PERHATIAN! (1) Buat ikatan pada collar dan cuff sehingga tidak dapat dipindahkan baik oleh pasien maupun orang lain. Cara yang baik untuk mengamankan ikatan ini adalah dengan menutupinya dengan plaster. Jika tidak ada komplikasi, fiksasi ini dipertahankan selama 3 minggu. Pada saat gerakan, pasien tidak diperbolehkan untuk mengextensi siku lebih dari 90 derajat atau reduksi akan hilang. (2) Jangan kenakan plaster backslab. Plaster jenis ini tidak cocok dan membuat kesulitan untuk flexi siku secara memadai.

Setelah pasien terbangun, yakinkan pasien dapat melakukan flexi dan extensi jari-jari tangan. Periksa fungsi n.medianus dan n.ulnaris. Nervus ini dapat terluka namun biasanya membaik setelah beberapa waktu. Foto Rontgen pasca reduksi dapat membantu melihat reduksi angulasi, karena:

-          Lengan harus tetap diflexikan setelah reduksi

-          Pusat osifikasi pada fragmen bawah mungkin kecil.

Periksa gambaran Rontgen pasien dengan cermat untuk menghindari kerusakan pada siku pasien dan meningkatkan osifikasi pasca trauma.

Terapi konservatif memberikan hasil yang baik pada follow up jangka panjang, pada 81% fracture nondisplaced dan 78% fracture displaced. Terapi yang digunakan adalah traksi skeletal overhead 2-10 hari hingga reduksi fragmen yang bertumpuk didapatkan. Reduksi selanjutnya dilakukan dengan anestesi, berupa pemasangan cast plaster dan traction bow, dengan posisi siku flexi 90 derajat dan lengan bawah pronasi.

Traksi overhead dilakukan 2-3 hari selanjutnya, sehingga cast plaster menyatu dengan shoulder spica cast. Penelitian menunjukkan hasil yang baik dan memuaskan pada fracture supracondylair displaced setelah reduksi tertutup dan traksi skeletal vertical dengan screw pada olecranon. Sebagian besar fracture displaced Gartland tipe II dan fracture reducible tipe III diterapi dengan percutaneous pin.

4.6.4.           Traksi Olecranon


 

Gambar 60. Traksi melalui olecranon untuk fracture supracondylair T-shape. Jika olecranon intak, K-wire dapat dimasukkan dan ditekan dengan Gissan stirrup (1), atau gunakan pin Steinmann yang lebih tipis.

(sumber: http://www.primary-surgery.org/ps/vol2/html/sect0383.html)

Traksi olecranon jarang digunakan saat ini. Teknik ini menggunakan pin ukuran medium yang ditempatkan dari medial ke lateral pada bagian proksimal olecranon. Tulang masuk pada 1.5 cm dari ujung olecranon. Lengan bawah dan pergelangan tangan disupport oleh traksi kulit dengan posisi siku flexi 90°.

 

4.6.5.           Closed Reduction and Percutaneous Pin

                Reduksi tertutup sulit untuk dilakukan dan dipertahankan, karena tipisnya bagian distal humerus di antara coronoid dan olecranon, dimana sebagian besar fracture supracondylair terjadi, dengan alasan ini, teknik percutaneous pin diyakini dapat membantu. Pada masa lalu, fracture supracondylair displaced diterapi sebagai keadaan gawat, untuk menghindari gangguan vascular, compartment syndrome, edema, dan kerusakan saraf.


Gambar 61. Pemasangan pin pada fracture supracondylair.

A: dua pin lateral dimasukkan paralel, melalui lokasi fracture dan berlawanan dengan cortex medial. B: pin divergen melalui struktur yang sama.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)


 

Gambar 62. Reduksi tertutup dan percutaneous pin pada fracture supracondylair.

A dan B: fracture supracondylair tipe III, displaced berat.

C dan D: setelah reduksi tertutup dan percutaneous pin. Pin yang lembut ditempatkan menyilang hingga mencapai cortex di sisi lain.

E dan F: 2 tahun setelah pemasangan, arsitektur tulang yang normal, termasuk alignmentnya.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

Gambar 63. Evaluasi dengan C-arm. A. Deformitas rotasi dan displacement yang dievaluasi dengan intensifikasi gambar, koreksi anatomis dari deformitas ini harus dilakukan sebelum siku difiksasi. B. Posisi akurat untuk pin dipastikan dengan intensifikasi gambar selama prosedur.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

Fracture tipe flexi terjadi hanya pada 2-3% dari seluruh fracture supracondylair. Pada fracture displaced flexi, lesi nervus ulnaris sering terjadi, reduksi menjadi lebih sulit, dan hasil akhirnya lebih buruk dibandingkan fracture extensi. Fracture displaced anterior harus dipertimbangkan untuk reduksi akurat dan percuteneous pin.

Plaster splint posterior pada lengan digunakan selama 3 minggu. Fungsi nervus ulna, medianus, dan radialis harus dipastikan setelah anestesi. Pin dilepaskan pada minggu ketiga dan splint posterior lain digunakan. Setelah 4 minggu, splint dilepaskan, latihan ROM aktif intermiten mulai dilakukan di rumah, dengan pengajaran dari terapis dan pengawasan orang tua. Gerakan pasif dan manipulasi bertekananan harus dihindari pada anak karena dapat mengurangi ROM dan menakuti anak-anak.

4.6.6.           Open Reduction and Internal Fixation (ORIF)

Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) dari fracture supracondylair diindikasikan saat reduksi tertutup gagal. Pada fracture tipe III displaced tanpa kontak kortikal dan periosteum yang terlepas seluruhnya, atau dengan fragmen fracture yang bertumpuk, atau menembus kulit, reduksi tertutup yang memadai hampir tidak mungkin dilakukan. Jika reduksi tertutup dan percutaneous pin dengan anestesia telah gagal 1-2 kali, ORIF diindikasikan.

Manipulasi harus dihindari pada fracture supracondylair posterolateral tipe III dengan defisit neurovascular jika fragmen fracture telah menembus m.brachialis, karena struktur neurovascular mungkin terperangkap pada lokasi fracture. Jika siku mengalami edema berat sehingga reduksi tertutup tidak mungkin dipertahankan, traksi olecranon dapat dilakukan beberapa hari, diikuti dengan reduksi tertutup atau terbuka. Indikasi lain untuk reduksi terbuka adalah fracture terbuka yang membutuhkan irigasi dan debridement serta fracture dengan komplikasi trauma vascular. Komplikasi yang mungkin dari reduksi terbuka antara lain adalah infeksi, trauma vascular, myositis ossificans, formasi callus berlebih sehingga menimbulkan kekakuan, dan penurunan ROM.

Jika ORIF direncanakan, tindakan ini harus dilakukan untuk emergensi (< 8 jam), atau urgensi (< 24 jam), atau setelah edema berkurang, tapi tidak lebih dari 5 hari setelah trauma karena peningkatan risiko myositis ossificans. Approach anterior atau lateral lebih dipilih. Pada pasien dengan gangguan arteri brachialis approach anteromedial dilakukan. Pada pasien dengan palsy nervus radialis, approach lateral dan medial direkomendasikan.

Exposure dilakukan melalui periosteum yang telah rusak sehingga fracture tidak terganggu vaskularisasinya atau destabilisasi. Jika terjadi gangguan vascular, exposure dilakukan anterior.

Splint plaster posterior dipasang, kemudian fungsi neurologis dan denyut radialis dipastikan setelah anestesi. Pin dilepaskan setelah 3-4 minggu. Program ROM aktif kemudian dimulai.

 

Komplikasi jangka pendek

Trauma neurologis, biasanya neuropraxia, dilaporkan terjadi 3%-22% pada pasien dengan fracture supracondylair. Nervus perifer, seperti medianus, anterior interosseous, radialis, atau ulna, dapat terluka. Pada anak sering terjadi kesulitan memeriksa status neurologis ekstremitas atas post operasi dengan tepat. Tanda passive assist adalah saat anak menggunakan tangan kontralateral untuk melakukan gerakan motorik pasif pada tangan yang terluka. Tanda ini penting karena menunjukkan bahwa anak mengerti perintah yang diberikan, pergerakan dari bagian yang terkena tidak nyeri (tanpa compartment syndrome), namun gerakan extensi atau flexi aktif dari tangan tidak dapat dilakukan. Tanda ini merupakan peringatan terjadinya defisit nervus.

Kembalinya fungsi normal saraf umumnya terjadi, walaupun membutuhkan beberapa bulan. Eksplorasi bedah direkomendasikan jika fungsi saraf tidak kembali dalam 6-8 minggu, atau maksimal dalam 2-4 bulan. Kelumpuhan saraf yang berlanjut setelah fracture dapat mengindikasikan entrapment saraf pada callus fracture. Observasi merupakan approach inisial yang penting. Jika bukti klinis atau EMG fungsi saraf tidak terlihat 5 bulan setelah trauma, eksplorasi dan neurolysis perlu dilakukan. Jika saraf masih tersambung prognosis neurolysis baik.

Trauma arteri brachialis terjadi pada 10% pasien fracture supracondylair. Permasalahan ini dikoreksi setelah fracture direduksi dan sirkulasi kembali normal. Observasi status vascular setelah reduksi diperlukan. Jika sirkulasi tidak kembali normal (dengan siku flexi < 45 derajat) selama 5 menit, dibutuhkan konsultasi dengan bedah vascular, dan eksplorasi bedah dari arteri brachialis harus dilakukan. Selain tanda klinis capillary refill dan denyut nadi, pengukuran Doppler atau oximeter dapat digunakan untuk evaluasi sirkulasi setelah reduksi. Arteriogram umumnya tidak direkomendasikan, kecuali dicurigai terdapat entrapment atau trauma berat pada arteri.


Gambar 64. Traksi lengan bawah. Tindakan ini merupakan terapi inisial untuk iskemi akibat fracture supracondylair. Jika traksi ini gagal mengembalikan sirkulasi darah, tindakan eksplorasi dibutuhkan.

A: traksi pada posisi extensi. B: Dunlop traction. Dunlop traction lebih dikenal, namun traksi pada posisi extensi lebih mudah dilakukan dan memberikan traksi yang memadai.

(sumber: http://www.primary-surgery.org/ps/vol2/html/sect0380.html)

 

Tanda-tanda iskemia setelah fracture supracondylair harus diwaspadai. Jika terdapat tanda iskemia, dekompresi perlu dilakukan secara cepat. Hal ini merupakan keadaan emergensi. Tindakan extensi lengan bawah dengan traksi dapat membantu mengembalikan sirkulasi. Jika tindakan ini gagal, eksplorasi untuk fossa antecubital dan dekompresi otot pada lengan harus dilakukan. Komplikasi lanjut dari keadaan ini adalah Volkmann’s ischaemic contracture.

Terapi inisial pada anak dengan fracture supracondylair yang disertai hilangnya denyut radialis merupakan reduksi tertutup, fiksasi dengan K-wire, dan imobilisasi pada flexi kurang dari 90 derajat. Anak dengan perfusi lengan yang baik tapi denyut radialis tidak teraba setelah reduksi tertutup yang memadai tidak membutuhkan eksplorasi arteri brachialis.

Compartment syndrome merupakan komplikasi dari fracture supracondylair yang jarang terjadi namun sangat serius. Compartment syndrome terjadi karena kerusakan hipoksia akibat gangguan sirkulasi pada otot. Adanya compartment syndrome membutuhkan konsultasi vascular, pengukuran tekanan kompartemen, dan mungkin fasciotomy. Tekanan yang meningkat signifikan dibandingkan tekanan pada kompartemen lain. Reduksi fracture tidak memiliki efek konsisten yang segera pada tekanan ini. Flexi siku berpengaruh pada tekanan post reduksi, flexi di atas 90 derajat menghasilkan elevasi tekanan yang signifikan dan harus dihindari. Fasciotomy direkomendasikan jika terdapat tanda klinis compartment syndrome, seperti nyeri terus menerus dan palpasi defens pada lengan bawah.

 

Indikasi umum untuk fasciotomy adalah:

-   Tanda klinis berupa hilangnya sensasi motorik atau sensorik

-   Tekanan kompartemen lebih besar dari 35 mmHg (dengan teknik kateter slit atau wick) atau lebih dari 40 mmHg (dengan teknik needle)

-   Gangguan sirkulasi arteri ke ekstremitas lebih dari 4 jam

Beberapa teknik telah dikembangkan untuk fasciotomy di lengan bawah. Approach Henry merupakan teknik yang paling sering digunakan.

 

 

Gambar 65. A. Approach Henry ke aspek volar lengan bawah.

B. Approach Henry ke kompartemen superficial dan dalam dari lengan bawah.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

Komplikasi jangka panjang

Cubitus varus merupakan deformitas angular paling sering yang terjadi akibat fracture supracondylair pada anak. Cubitus valgus, secara teoritis dapat menyebabkan trauma nervus ulnaris, namun kenyataannya jarang terjadi dan lebih sering diakibatkan oleh nonunion fracture condylus lateral.

Pada fracture ini, cubitus valgus menyebabkan masalah, terutama karena sudut pergerakan 5-7 derajat pada valgus fisiologis, dan yang melebihi ini berarti pembesaran dari normal. Sebaliknya cubitus varus merupakan deformitas yang menimbulkan masalah kosmetik namun tidak menimbulkan keterbatasan dalam bergerak. Displacement posterior murni hanya menyebabkan sedikit deformitas. Rotasi horizontal murni juga menimbulkan sedikit deformitas karena rotasi dikompensasi oleh sendi bahu. Pergeseran coronal dapat terjadi akibat pembukaan aspek lateral dari fracture sehingga terjadi angulasi ke posisi varus, atau dengan impaksi pada sisi medial fracture sehingga terjadi cubitus varus.

Willkins et al menyatakan rotasi horizontal merupakan predisposisi dari pergeseran coronal. Kombinasi antara rotasi horizontal, pergeseran coronal, dan displacement posterior dapat meimbulkan deformitas cubitus varus. Crescent sign dan fishtail sign di anterior menandakan angulasi dan rotasi. Jika tanda-tanda ini terlihat pada foto lateral, foto anterior atau foto Jones harus dilihat dengan teliti untuk melihat sudut Baumann, pergeseran coronal akibat displacement lateral, atau impaksi medial pada fracture. Terjadinya pergeseran varus dapat dikurangi oleh pronasi lengan bawah yang menutup fracture pada lateral. Mekanisme ini masih belum dimengerti sepenuhnya. Pada imobilisasi eksternal atau fiksasi pin, lengan bawah harus diletakkan pada posisi pronasi untuk mengurangi pergeseran varus dan mencegah cubitus varus.

Beberapa penyebab cubitus varus telah diketahui. Displacement medial dan rotasi fragmen distal disebut sebagai salah satu penyebab. Penelitian Smith membuktikan bahwa pergeseran varus pada fragmen distal merupakan penyebab paling penting dalam perubahan sudut bergerak. Penelitiannya juga menunjukkan bahwa rotasi fragmen distal tidak menimbulkan cubitus varus, namun merupakan faktor paling penting yang menyebabkan pergeseran medial. Labelle et al menyatakan pergeseran varus pada fragmen distal sebagai penyebab deformitas pada semua pasien dengan cubitus varus pasca fracture supracondylair.

Gangguan pertumbuhan pada humerus distal, terutama pertumbuhan berlebih pada condylus lateral dapat terjadi. Kasser menyatakan osteonecrosis dan keterlambatan pertumbuhan trochlea, dengan pertumbuhan berlebih dari sisi lateral yang normal dari epiphysis humerus, merupakan penyebab yang jarang dari deformitas cubitus varus pasca fracture supracondylair. Abnormalitas kecepatan pertumbuhan ini tidak dapat dicegah dengan stabilisasi fragmen distal. Davids et al menyatakan fracture condylus lateral sering terjadi setelah fracture supracondylair malunited dari humerus dengan deformitas cubitus varus. Momentum torsional dan tekanan memotong yang menjalar melalui tulang akibat jatuh akan meningkat pada malalignment varus. Akibatnya cubitus varus pasca trauma dapat membuat anak lebih berisiko mengalami fracture condylus lateral, sehingga deformitas ini harus ditangani lebih dari masalah kosmetik.

Malalignment rotasional dapat timbul, namun bukan deformitas yang signifikan. Malrotasi dari humerus distal umumnya dikompensasi oleh sendi bahu. Akibatnya komponen rotasional dari cubitus varus hanya memiliki sedikit konsekuensi, dan koreksi yang dibutuhkan cubitus varus adalah lateral closing wedge osteotomy. Pada beberapa kasus deformitas hiperextensi membutuhkan tambahan komponen flexi.

Tiga tipe dasar dari osteotomi adalah: medial opening wedge osteotomy dengan bone graft, oblique osteotomy dengan derotasi, dan lateral closing wedge osteotomy. Kerugian dari medial opening wedge osteotomy adalah terjadinya pemanjangan tulang, yang tidak menjadi masalah di ekstremitas atas, serta menciptakan instabilitas inheren. Pemanjangan aspek medial humerus juga dapat menarik dan merusak nervus ulnaris, kecuali nervus diletakan anterior. Oblique osteotomy lebih menguntungkan, namun derotasi tidak dapat dilakukan pada fase awal. Oblique osteotomy dengan cortical screws dilaporkan memberikan hasil yang baik.

Prosedur ini mencoba mengkoreksi deformitas dua plane dengan satu osteotomy dan membutuhkan rotasi untuk mengkoreksi deformitas varus. Uchida et al memperkenalkan osteotomy tiga dimensi untuk koreksi cubitus varus, dimana pergeseran medial dan posterior serta rotasi fragmen distal dapat dikoreksi.30

 

Gambar 66. Osteotomy tiga dimensi untuk koreksi cubitus varus. Pergeseran medial dan posterior diperbaiki. Setelah osteotomy, fragmen distal diselaraskan dengan fragmen proksimal dengan menambahkan rotasi eksternal dengan wedge dari cortex humerus. Bone graft dilakukan jika perlu.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

Lateral closing wedge osteotomy merupakan metode osteotomy paling mudah, paling aman, dan paling stabil. Perbedaan utama pada tipe lateral closing wedge osteotomy adalah metode fiksasinya, yang mencakup penggunaan dua screws dan wire yang diletakkan di antaranya, fiksasi plate, fiksasi kompresi, K-wire menyilang, dan staples. Secara teori fiksasi K-wire merupakan metode paling prevalen dalam menahan osteotomy. Fiksasi yang longgar yang mengakibatkan deformitas dapat terjadi, seperti juga infeksi jalur pemasangan pin, osteomyelitis, infeksi kulit, palsy saraf, serta aneurisma arteri brachialis.

Penelitian Roach dan Hernandez menyatakan bahwa fiksasi internal yang tidak stabil dapat menyebabkan fragmen osteotomy terlepas menjadi posisi varus. Hal ini dapat terjadi akibat fiksasi internal nonrigid, sehingga direkomendasikan penggunaan two-hole lateral plate dan percutaneous medial pin untuk meningkatkan stabilitas.

Penelitian Voss et al menyatakan teknik uniplanar supracondylair closing wedge humeral osteotomy dengan K-wire untuk koreksi cubitus varus post trauma, sebagai teknik yang sederhana dengan koreksi yang baik dan komplikasi minimal. Hui et al menjelaskan laterally based closing wedge osteotomy melalui insisi medial. Intensifikasi gambar dan isolasi nervus ulnaris dilakukan untuk mencegah komplikasi nervus pada pasien dengan cubitus varus. Tidak terjadi prominent lateral condylus, dan bekas luka operasi dapat tersamar di sepanjang medial siku.

French menggunakan dua screw paralel yang dilekatkan oleh figure-of-eight wire yang dikuatkan untuk fiksasi. Bellemore et al melaporkan hasil penelitian mereka yang membandingkan teknik French modifikasi dan closing wedge osteotomy. Penelitian dilakukan dengan membagi peserta menjadi tiga klasifikasi, yaitu anak dengan fiksasi eksternal saja (misalnya plaster cast), anak dengan fiksasi K-wire, dan anak dengan teknik French modifikasi. Hasil penelitian tersebut adalah teknik French modifikasi lebih unggul dan aman dalam hal fiksasi, koreksi deformitas, serta komplikasi.


Gambar 67. Cubitus varus. A dan B: foto klinis dan gambaran radiologi dari cubitus varus akibat fracture supracondylair. C dan D: foto klinis dan radiologi setelah osteotomy supracondylair dengan teknik French. (sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)


Gambar 68. Osteotomy pada cubitus varus.  A. Osteotomy yang dirancang untuk memperbaiki cubitus varus 13 derajat. Fragmen distal dapat dirotasikan untuk memperbaiki deformitas.

B. Setelah pengeluraran wedge dan penutupan, screw digunakan untuk fiksasi.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

Jika osteotomy yang lebih extensif diperlukan, Kim et al merekomendasikan penggunaan simple step-cut translation osteotomy dan fiksasi dengan plate humeral bentuk Y, untuk mendapatkan fiksasi yang memungkinkan pergerakan awal dari sendi. Terapi cubitus varus atau valgus akibat fracture supracondylair atau fracture condyluslateral pada anak yang lebih dewasa dan dewasa muda, dengan metode ini memberikan hasil yang baik.

 

TEKNIK OPERASI

TEKNIK OPERASI LATERAL CLOSING WEDGE OSTEOTOMY – VOSS ET AL

  1. Setelah persiapan standar, draping, dan pemasangan tourniquet, approach ke siku dilakukan melalui insisi lateral.
  2. Dengan panduan fluoroskopi, dua K-wire dimasukkan ke condylus lateral sebelum osteotomy, kemudian diposisikan               ke distal dari bagian yang akan dipotong. Persiapkan posisi ke proksimal setelah closing wedge osteotomy dilakukan.
  3. Buat closing wedge osteotomy lateral, dan tinggalkan cortex medial intak.
  4. Bagian medial cortex dilemahkan dengan drill dan rongeur. Berikan tekanan pada valgus untuk melengkapi osteotomy, dengan posisi lengan bawah pronasi dan siku flexi.
  5. Tutup osteotomy dan posisikan K-wire dari condylus lateral ke cortex medial dari fragmen proksimal.
  6. Tinggalkan wire tertutup oleh kulit. Wire ketiga dapat digunakan jika dibutuhkan untuk stabilitas.
  7. Tutup luka lapis demi lapis dan pasang splint pada posisi flexi 90 derajat dan pronasi penuh.
  8. Wire dilepaskan  6-8 minggu setelah pembedahan kemudian program ROM dilakukan.

 

Gambar 69. Lateral closing wedge osteotomy-Voss et al. A. Wedge yang akan dilepaskan dari lengan dipastikan pada radiografi pre operasi. B. Preset K-wire dan osteotomy inkomplit.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

TEKNIK OPERASI LATERAL CLOSING WEDGE OSTEOTOMY – MEDIAL APPROACH

  1. Posisikan pasien supine dan pasang tourniquet.
  2. Buat insisi medial. Lindungi nervus ulnaris selama prosedur. Gunakan diathermy bipolar untuk mencegah kerusakan saraf akibat kebocoran arus diathermy. Ekspos metaphysis distal humerus melalui posteromedial intramuscular.
  3. Masukkan Kirschner guidewire untuk membatasi wedge dan konfirmasi dengan intensifikasi gambar.
  4. Lakukan closing wedge osteotomy dari lateral dengan power saw, paralel dengan guidewire. Gunakan osteotome untuk melengkapi eksisi wedge pada cortex yang jauh.
  5. Koreksi rotasi internal dari fragmen distal pada seluruh kasus dengan deformitas berat. Translasi fragmen distal ke medial untuk mengurangi prominence condylar lateral.
  6. Masukkan dua crossed K-wire percutaneous untuk fiksasi.
  7. Imobilisasi siku dilakukan dengan long-arm cast untuk 3-4 minggu, pada bagian ujung setelah transfixing K-wire dilepaskan, dan mobilisasi siku yang terlindungi mulai dilakukan.

 

Gambar 70. K-wire menandai wedge yang akan dibuat.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

TEKNIK FRENCH
  1. Ekspos humerus distal melalui insisi posterior longitudinal.
  2. Buka m.triceps dan aponeurosis, lepaskan bagian lateral m.triceps dari insersinya, dan reflexikan ke proksimal. Permukaan posterior dan batas lateral dari humerus sekarang tampak dan nervus ulnaris dapat diekspos.
  3. Masukkan dua titik drill sebagai penuntun dalam osteotomy, dan pastikan posisinya melalui gambaran radiologi. Sebelum tulang dipotong, masukkan satu screw di bawah titik drill dan pararel dengan titik tersebut. Masukkan screw distal pada bagian anterior dari fragmen distal dan screw proksimal pada bagian posterior fragmen proksimal.
  4. Gunakan gergaji motor reciprocating, eksisi wedge dari tulang di antara titik drill, potong tulang, tapi tinggalkan periosteum intak pada medial untuk bekerja sebagai aksis.
  5. Perkirakan permukaan potongan dan koreksi deformitas rotasi dengan merotasi fragmen distal ke eksternal hingga screw distal berada distal dari screw proksimal. Tahan posisi ini dengan mengencangkan wire loop di sekitar kepala dari dua screw.
  6. Tutup luka. Dengan fiksasi ini, bahaya hancurnya epiphysis dapat diminimalisir.

 

Gambar 71. Teknik French closing wedge osteotomy menggunakan fiksasi screw dan wire.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

TEKNIK OPERASI FRENCH MODIFIED – BELLEMORE ET AL

  1. Buat insisi posterolateral. Buka m.triceps, lepaskan dari insersi dan direflexikan ke proksimal. Angkat dua pertiga otot dari humerus subperiostal, lindungi neurovascular.
  2. Tandai bagian lateral wedge pada tulang, dan diakhiri pada cortex medial. Tempatkan satu screw pada proksimal cortex lateral, di atas bagian yang akan dilakukan osteotomy. Kemudian tempatkan satu screw lagi di bagian distal, di bawah bagian osteotomy, pada sudut seperti wedge yang akan dibuang. Reseksi wedge dengan oscillating saw, tinggalkan bagian apexnya intak pada cortex medial.
  3. Extensikan siku dan tutup wedge dengan mematahkan cortekx medial, axis periostal ditahan dengan hati-hati.
  4. Posisikan lengan bawah pada posisi supinasi dan evaluasi sudut pergerakan. Jika memuaskan, kencangkan wire loop di sekeliling kepala screw untuk merekatkan permukaan potongan dengan baik. Jika diperlukan, dapat dilakukan koreksi deformitas rotasional pada saat menyeimbangkan screw distal. Derotasi fragmen distal, koreksi deformitas rotasi, dan meluruskannya dengan screw superior. Kencangkan wire di sekeliling kepala screw.
  5. Siku diflexikan 90 derajat dengan lengan bawah pada rotasi netral dengan splint plastic posterior selama 3 minggu. Program mobilisasi aktif dimulai pada waktu ini.

TEKNIK OPERASI OBLIQUE OSTEOTOMY WITH DEROTATION –

AMSPACHER & MESSENBAUGH

  1. Pasien dalam posisi prone dan dipasangkan pneumatic tourniquet. Siku diekspos dari posterior melalui insisi longitudinal yang membentuk lidah dari fascia m.triceps dan membagi m.triceps sejajar dengan serat ototnya. Ekspos bagian subperiosteal dari supracondylair humerus, sambil tetap melindungi nervus radialis dan ulnaris di perifer luka.
  2. Gunakan oscillating saw untuk membuat oblique osteotomy sekitar 3,8 cm proksimal dari ujung distal humerus, mengarah dari posterior atas ke anterior bawah, dan diakhiri pada bagian anterior dengan osteotome. Geser dan rotasikan fragmen distal hingga rotasi internal dan cubitus varus telah dikoreksi.
  3. Setelah fragmen berada pada posisi yang tepat, fiksasi dengan menggunakan screw yang dimasukkan melalui bagian tengah osteotomy.

Imobilisasi lengan dilakukan dengan long-arm splint atau cast sampai union solid pada 4-6 minggu.

 

4.7.    567eKomplikasi 16,20,21,27, 29,43

Kerusakan pada n.radialis dapat terjadi pada fracture corpus humerus. Pada kasus yang berat, kerusakan ini dapat mengakibatkan wrist-drop atau dropping hand. Beberapa fracture pada supracondylair tidak dapat diperbaiki dengan sempurna, walaupun dengan traksi dan usaha berulang, sehingga menimbulkan deformitas siku dan meningkatkan risiko osteoarthritis.

 

4.7.1.        Komplikasi Neurologis

Trauma neurologis dapat terjadi akibat traksi, trauma langsung, atau iskemia, dengan insidens mencapai 12%. Nervus radialis adalah saraf yang paling sering terluka pada dislokasi posteromedial. Sedangkan dislokasi posterolateral sering mempengaruhi nervus medianus dan arteri brachialis. Closed reduction dan pemasangan pin harus dilakukan pada pasien dengan trauma saraf. Nerve palsy yang terjadi setelah reduction dilakukan mengindikasikan trauma iatrogenic atau trauma saraf sebelum reduction yang tidak diketahui. Karena itu, pemeriksaan menyeluruh pre-operasi, termasuk cabang motorik nervus interosseus anterior dari nervus medianus, harus dilakukan. Nervus interosseus anterior merupakan nervus yang paling sering terkena trauma pada fracture supracondylair.

Trauma neurologis dapat terjadi akibat terjebaknya saraf pada lokasi fracture, akibat tindakan traksi atau reduksi. Trauma neurologis juga dapat terjadi akibat kontraktur iskemik Volkmann, deformitas angular, atau integrasi pada callus. Trauma neurologis dapat terjadi pada n.medianus dan n.anterior interosseous (paling sering), n.radialis, dan n.ulnaris. Trauma n.ulnaris paling sering terjadi pada fracture supracondylair tipe fleksi. Trauma awal dapat terjadi akibat penekanan pada spike medial dari fragmen proksimal. Trauma jangka panjang dapat menimbulkan deformitas valgus. Trauma n.ulnaris biasanya terjadi iatrogenic pada fracture supracondylair tipe extensi, akibat pemasangan pin medial.

Mayoritas trauma saraf yang terjadi adalah neuropraksia. Fungsi motorik saraf kembali setelah 7-12 minggu, sedangkan fungsi sensorik dapat menghilang hingga 6 bulan. Jika tidak terdapat tanda-tanda perbaikan setelah 4 bulan, pemeriksaan EMG dianjurkan. Pemeriksaan ini dapat membantu dalam pengambilan keputusan tindakan bedah eksplorasi dan neurolysis atau graft saraf. Eksplorasi saraf pada fase akut diindikasikan pada fracture terbuka dan irreducible.2

 

4.7.2.        Komplikasi Arterial

Fracture humerus dapat diiringi dengan kerusakan arteri brachialis. Jika kerusakan arteri ini tidak terdeteksi, sirkulasi ke lengan dapat menurun, dan menimbulkan kontraktur Volkmann (deformitas pada lengan bawah dan tangan akibat kerusakan otot, yang disebabkan oleh suplai darah yang kurang).

Trauma vascular dapat terjadi akibat trauma langsung terhadap a.brachialis atau akibat sekunder dari edema antecubital. Pemeriksaan neurovascular yang teliti dibutuhkan pada awal pemeriksaan dan setelah manipulasi atau pemasangan splint, terutama setelah fleksi siku dilakukan. Observasi perlu dilakukan jika pulsasi tidak teraba walaupun perfusi lengan masih baik.

Reduksi fracture penting dilakukan sebagai maneuver inisial saat denyut kapiler tidak teraba. Capillary refill perlu diperiksa, terutama jika denyut radialis tidak teraba. Sirkulasi collateral di sekitar siku dapat menjaga perfusi distal. Jika setelah closed reduction perfusi distal tetap terganggu, eksplorasi terbuka terhadap arteri brachialis perlu dilakukan. Arteriografi tidak memiliki keunggulan. Satu-satunya sequela yang tercatat setelah hilangnya denyut arteri radialis pada fracture supracondylair dengan perfusi distal memadai, adalah intoleransi dingin.

 

4.7.3.        Cubitus Varus/Gunstock Deformity

Sekitar 20% pertumbuhan humerus terjadi pada epiphysis. Karena itu terdapat sedikit ruang untuk remodeling. Deformitas kecil pada sagittal dapat berubah seiring waktu, namun deformitas pada coronal tidak memiliki potensi untuk berubah. Sudut pergerakan normal pada pria berkisar antara 0-14o sementara pada wanita 4-20o.

Deformitas angular (varus lebih sering dibandingkan valgus). Terjadi 10%-20%, angka kejadiannya menurun setelah percutaneous pinning (3%) dibandingkan dengan reduksi dan pemasangan cast saja (14%). Deformitas cubitus varus merupakan masalah kosmetik, namun seringkali disertai peningkatan insidens fracture condylus lateral dan fracture Monteggia akibat cubitus varus. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah dengan menjaga reduksi anatomis.

Pada fracture supracondylair humerus, cubitus valgus menyebabkan masalah, terutama karena sudut pergerakan 5-7 derajat pada valgus fisiologis, dan yang melebihi ini berarti pembesaran dari normal.

Sebaliknya cubitus varus merupakan deformitas yang menimbulkan masalah kosmetik namun tidak menimbulkan keterbatasan dalam bergerak. Displacement posterior murni hanya menyebabkan sedikit deformitas. Rotasi horizontal murni juga menimbulkan sedikit deformitas karena rotasi dikompensasi oleh sendi bahu. Pergeseran coronal dapat terjadi akibat pembukaan aspek lateral dari fracture sehingga terjadi angulasi ke posisi varus, atau dengan impaksi pada sisi medial fracture sehingga terjadi cubitus varus.

 

Gambar 72. Cubitus varus dan cubitus valgus.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. USA: Elsevier; 2008.)

 

Willkins et al menyatakan rotasi horizontal merupakan predisposisi dari pergeseran coronal. Kombinasi antara rotasi horizontal, pergeseran coronal, dan displacement posterior dapat meimbulkan deformitas cubitus varus. Crescent sign dan fishtail sign di anterior menandakan angulasi dan rotasi. Jika tanda-tanda ini terlihat pada foto lateral, foto anterior atau foto Jones harus dilihat dengan teliti untuk melihat sudut Baumann, pergeseran coronal akibat displacement lateral, atau impaksi medial pada fracture. Terjadinya pergeseran varus dapat dikurangi oleh pronasi lengan bawah yang menutup fracture pada lateral. Mekanisme ini masih belum dimengerti sepenuhnya. Pada imobilisasi eksternal atau fiksasi pin, lengan bawah harus diletakkan pada posisi pronasi untuk mengurangi pergeseran varus dan mencegah cubitus varus.

 

Gambar 73. Mekanisme coronal tilting.

A: impaksi fracture medial. B: pergeseran fragmen ke arah medial. C: rotasi horizontal.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. USA: Elsevier; 2008.)

 

Gambar 74. Tiga komponen statis yang menghasilkan cubitus varus.

A: rotasi horizontal. B: pergeseran coronal. C: angulasi anterior.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. USA: Elsevier; 2008.)

 

Gambar 75. Reduksi pergeseran lateral dengan pronasi lengan bawah.

A: gerakan supinasi membuka fracture ke arah lateral.

B: gerakan pronasi menutup fracture lateral.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. USA: Elsevier; 2008.)

 

Cubitus varus terjadi akibat dislokasi fragmen distal kearah posteromedial, rotasi internal dan inklinasi pada plane coronal. Pada perencanaan osteotomy, faktor-faktor ini harus dipertimbangkan. Terdapat tiga macam osteotomy, lateral closing wedge osteotomy adalah osteotomy yang paling sering dilakukan. Osteotomy harus dilakukan proksimal dari fosa olecranon dan sebagian dihilangkan untuk mengatasi deformitas varus. Fragmen distal harus dipindahkan ke medial secara simultan untuk mencegah condylus lateral menjadi prominen. Osteotomy dapat distabilisasi dengan K-wires, walaupun pada anak yang lebih besar fiksasi dengan plate dan screws dibutuhkan untuk memberikan stabilitas yang memadai. Komplikasi paling sering setelah osteotomy adalah penundaan union dan kegagalan memperbaiki deformitas. Trauma nervus ulnaris, infeksi, dan kekakuan jarang terjadi.

 

4.7.4.        Fishtail Deformity

Deformitas ini terjadi akibat nekrosis avaskular disertai defisiensi pertumbuhan sentral dari humerus distal. Humerus distal berkembang menjadi bentuk konkaf. Deformitas ini ditemukan pada semua trauma humerus distal, kecuali pada trauma epicondylus medial. Migrasi proksimal dari ulna dapat terjadi dengan subluksasi dari caput radial. Jika kontak antara olecranon dan humerus terjadi, maka extensi tidak dapat terjadi. Eksisi pada ujung olecranon dapat membantu memperbaiki range of motion.

 

Gambar 76. Fishtail Deformity

(Sumber: Indian Journal of Orthopaedics. 2011. Vol.45 No.1, Hal 39-44)

 4.7.5.   Komplikasi Lain

Pergerakan yang menurun. Pergerakan siku yang menurun lebih dari 5 derajat, terjadi 5% akibat reduksi yang salah atau kontraktur jaringan lunak.

Myositis ossificans. Komplikasi ini jarang terjadi pada anak-anak. Biasanya terjadi setelah manipulasi yang keras.

Compartment syndrome merupakan komplikasi yang jarang terjadi (< 1%). Komplikasi ini dapat dipicu oleh hiperfleksi siku saat edema hebat terjadi pada fossa cubiti.

4.8.    Prognosis14,15,29

Evaluasi union sekitar 3-4 minggu untuk anak usia 4 tahun dan sekitar 4-5 minggu untuk anak-anak usia 8 tahun dengan pemeriksaan klinis dan radiologi. Dengan meletakkan jari di atas tendon biceps kemudian dilakukan flexi dan extensi elbow. Adanya spasme m.biceps brachii menunjukkan elbow belum siap mobilisasi. Setelah melepas splints, dilakukan latihan aktif dalam selang selama beberapa bulan sampai range of motion tercapai sesuai dengan yang di harapkan.


Share Artikel ke Media Sosial

Chat Whatsapp

Jika anda memiliki pertanyaan, anda dapat langsung menghubungi kami melalui chat Whatsapp.

CHAT SEKARANG