Detail Artikel

Berikut adalah penjabaran detail artikel medis

image

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) di Pergelangan Tangan

20 April 2013 admin Hand 46.662 Pembaca

CARPAL TUNNEL SYNDROME ( CTS ) DI PERGELANGAN TANGAN

Oleh dr. H. Subagyo SpB - SpOT

 BAB I

PENDAHULUAN

Compression neuropathy merupakan temuan  yang paling sering ditemukan pada regio ekstremitas superior. Keadaan kompresi yang menetap ini berhubungan dengan mikrosirkulasi. Terdapat beberapa area dimana nervus melewati daerah tertentu dan menjadi lebih rentan.Pada level pergelangan tangan terjadi di bagian Carpal tunnel dan Guyon’s canal. Semua struktur yang membuat sempit daerah canal tersebut atau adanya lesi pada canal ini dapat menyebabkan suatu kompresi neuropati dari nervus medianus atau ulnaris.

Carpal tunnel syndrome merupakan salah satu peripheral compression neuropathy yang paling sering terjadi. Biasanya keadaan ini mengenai wanita usia paruh baya. Pada kebanyakan pasien yang terkena CTS, patogenesis yang terjadi masih belum terlalu jelas. Walaupun terdapat beberapa faktor pekerjaan yang mempunyai hubungan dalama meningkatkan insidensi dan prevalensi dari CTS. Pada kasus CTS  harus dapat dieksklusi faktor penyebab intrinsik seperti obesitas, sebelum mengarah pada penyebab pekerjaan.

CTS dapat disebabkan dari gangguan sistemik maupun non sistemik sampai dengan pekerjaan. Dan hal ini dapat menimbulkan gejala yang unilateral maupun bilateral, tergantung dari daerah yang terkena.

Diagnosis yang dibuat dalam menentukan CTS dengan pemeriksaan fisik, bukanlah suatu indikator penting, karena dibutuhkan gabungan beberapa pemeriksaan fisik dalam menegakkan diagnosis ditambah dengan keluhan  yang dirasakan oleh pasien. Bila CTS sudah dapat ditegakan, terapi dapat dilakukan dengan memberikan terapi konservatif seperti pemasangan dari splint, injeksi steroid, maupun pemberian oral steroid.

Pada kompresi Nervus ulnaris, yang paling sering terjadi adalah Cubital tunnel syndrome, dan Guyon’s canal snydrome menduduki posisi nomor dua setelahnya. Guyon’s canal syndrome atau ulnar tunnel snydrome biasanya terjadi akibat dari kompresi dari luar.

Etiologi yang paling sering terjadi pada kasus Guyon’s canal syndrome adalah adanya ganglion , walaupun faktor lain seperti adanya anomalous musculotendineous arches, lipomas, fraktur Os hamatum dapat menjadi salah satu dari penyebab terjadinya Guyon’s canal syndrome.

Kesulitan dalam menegakkan diagnosis pada kasus dengan compression neuropathy ini tidak semudah yang terlihat, walaupun keluhan dan gejala yang dikeluhkan oleh pasien dapat menentukan letak saraf yang terkompresi, tetapi terkadang keluhan yang dirasakan tidak spesifik dan beragam, untuk itu pentingnya pemeriksaan dilakukan lebih lanjut agar dignosis dapat ditegakkan dengan tepat dan terapi dapat dilakukan sedini mungkin.

Sama halnya dengan CTS , pada Guyon’s canal syndrome terapi yang biasanya diberikan diawali dengan terapi konservatif terlebih dahulu, dimulai dari pemasangan splint,injeksi steroid ataupun pemberian oral steroid, yang kemudian apabila terapi konservatif tidak berhasil, maka perlu dilakukan terapi pembedahan untuk membebaskan daerah yang terjepit.

BAB II

ANATOMI Pergelangan Tangan disini tidak dibahas.

 

BAB III

CARPAL TUNNEL SYNDROME

DEFINISI

Carpal Tunnel Syndrome adalah kumpulan gejala yang timbul akibat dari kompresi neuropathy dari N.medianus setinggi level regio carpus, dengan karakteristik secara fisiologi ditemukan adanya peningkatan tekanan didalam carpal tunnel dan menurunnya fungsi dari nervus pada level tersebut.11

Carpal tunnel sendiri merupakan suatu kompartemen yang terletak pada basis dari palmar. Sembilan tendon flexor dan Nervus medianus melewati kompartemen ini yang dimana letaknya dikelilingi oleh tiga sisi dari Os carpal. Carpal tunnel berlokasi pada daerah sepertiga medial daerah basis palmar, dikelilingi oleh tulang-tulang seperti Os.scaphoid tubercle dan Os.trapezium pada daerah basis pollex dan Os.hamatum yang dapat dipalpasi pada sepanjang axis digitorum IV.

 

Gambar  17. Carpal tunnel view

Sumber: Netter, Frank H. Atlas of Human Anatomy. Fourth edition. Saunders:Elsevier;2006

Daerah proximal terdapat skin crease dan bagian distalnya dikelilingi oleh garis yang disebut dengan Kaplan’s cardinal line. Garis ini merupakan suatu guideline untuk menentukan lokasi dari Nervus medianus recurrent cabang motorik. Cabang recurrent ini berlokasi pada daerah intersection dari garis yang digambar sepanjang batas radial dari digiti III, dengan garis yang digambar antara aspek radial dari digiti I web space in abduction dan the Os pisiforme.40

 

Gambar  18 . Kaplan’s Cardinal line

Sumber : http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0030589807000132?via=sd

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) dapat disebabkan berbagai macam penyakit , kondisi dan keadaan. CTS merupakan kombinasi dari adanya distress dari jari, tangan, dan lengan dengan gejala berupa gangguan sensorik atau motorik Biasanya karakteristik yang muncul berupa adanya rasa baal, kesemutan, nyeri pada tangan dan lengan dan disfungsi dari otot. Umumnya terjadi pada orang dewasa dengan usia lebih dari 30 tahun , biasanya mengenai wanita.11

 

Gambar  19 . Median Nerve

Sumber : http://www.eorthopod.com/content/wrist-anatomy

 

Gambar  20 . Carpal Tunnel Syndrome

Sumber : Engl J Med, Vol. 346, No. 23. June 6, 2002

EPIDEMIOLOGI

Insiden dari carpal tunnel syndrome adalah 1-3 kasus per 1000 subjek setiap tahunnya, dengan prevalensi sekitar 50 kasus per 1000 subjek dalam populasi umum. Insiden dan prevalensi dari negara berkembang ini berkisar antara 2.5 kasus dari 1000 populasi per tahunnya. Prevalensi di Inggris mencapai 70-160 kasus per 1000 populasi.12 ,13

Palmer et al memperkirakan negara Amerika Serikat memiliki sekitar 400.000 - 500.000 kasus CTS yang membutuhkan terapi operasi setiap tahunnya dengan menghabiskan biaya total hingga 2 milliar US dolar  setiap tahunnya. Kondisi ini mengenai wanita paruh baya dibandingkan dengan jenis kelamin laki-laki, dan puncaknya adalah pada usia 45-60 tahun. Hanya 10 persen dari pasien yang berusia kurang dari 31 tahun terkena CTS.14

Studi Steven et al menyatakan umur rata-rata diagnosis CTS ini dibuat adalah usia 50 tahun pada pria dan usia 51 tahun pada wanita.  Blande et al melaporkan angka kejadian di Inggris ditemukan terdapat 139.4 kasus dari 100.000 populasi wanita dan 67.2 kasus dari 100.000 populasi pria setiap tahunnya . Berdasarkan diagnosis pemeriksaan dengan electrophysiologically ditemukan bahwa gejala dari carpal tunnel syndrome ada sebanyak 3 % diantara populasi wanita dan 2 % pada populasi pria , dengan puncak prevalensi pada wanita berusia lebih dari 55 tahun.14

ETIOLOGI

Etiologi dari CTS merupakan multifaktorial dengan faktor lokal dan sistemik. Gejala dari CTS merupakan hasil dari kompresi Nervus  medianus daerah carpus dengan disertai terjadinya iskemik dan gangguan transport axonal dari N.medianus ke daerah carpus. Kompresi yang terjadi menyebabkan peningkatan tekanan dari carpal canal.15

Terdapat dua jenis dari CTS , yaitu akut dan kronik. Bentuk akut lebih jarang, dan biasanya diakibatkan dari peningkatan secara cepat dan tiba-tiba dari carpal tunnel.Hal ini biasanya berhubungan dengan fraktur radius seperti yang dilaporkan oleh Sir James Paget pada tahun 1854. CTS akut juga berhubungan dengan luka bakar, coagulopathy , infeksi maupun injeksi lokal. 14

Sedangkan CTS kronik merupakan hal yang lebih sering terjadi dan gejala yang timbul dapat bertahan bulanan hingga tahunan dan dapat dibagi menjadi penyebab lokal, regional dan sistemik. CTS sering dialami oleh wanita hamil , dan biasanya diagnosis dibuat pada usia kehamilan trimester 3, dan gejalanya akan menghilang secara spontan ataupun  dengan terapi konservatif setelah melahirkan.14

CTS dikatakan merupakan bentuk tersering yang terjadi akibat dari Repetitive Trauma Disorder (RTD). Brain et al merupakan yang pertama mengatakan bahwa pekerjaan merupakan faktor penyebab utama dari CTS, dimana pekerjaan dengan yang resiko tinggi untuk CTS dapat berupa cashier, grinders,meat packers,sewing, aircraft engineers, grocery store workers.14

Faktor resiko pekerjaan tidak menjelaskan terjadinya CTS, dan hal ini dikatakan merupakan kombinasi dari beberapa faktor lain. Mayoritas dari CTS berhubungan dengan faktor pasien sendiri atau lebih tepatnya dikatakan sebagai faktor intrinsik. Beberapa studi menyatakan terjadinya CTS berhubungan dengan kebiasaan yang tidak sehat dan gaya hidup.

Didukung oleh hasil studi yang menunjukan 81.5% diagnosis CTS dengan electro-physiologically menyatakan CTS berhubungan dengan BMI, usia, dan kedalaman dari pergelangan tangan dengan perbandingan lebarnya, dan hanya sebanyak 8.29% yang berhubungan dengan faktor pekerjaan. 14

Sekarang ini secara internasional memperdebatkan hubungan CTS dengan gerakan repetitif dan pekerjaan. Occupational Safety and Health Administration (OSHA) mengambil aturan dimana CTS diakibatkan dari adanya trauma, dan faktor resiko pekerjaan seperti pekerjaan yang repetitif, postur tertentu, penekanan, dan getaran. Sedangkan American Society for Surgery of the Hand menyatakan bahwa literatur yang ada tidak mendukung adanya hubungan antara pekerjaan tertentu dengan terjadinya gangguan seperti CTS.16,17

Studi terbaru sedang berkembang bahwa faktor psikososial dan sosioekonomi dapat menjadi etiologi dari CTS. Pada suatu studi ditemukan bahwa faktor resiko terbesar ditemukan adanya riwayat sebelumnya dengan gangguan musculoskeletal , serta gangguan persepsi kesehatan dan toleransi terhadap nyeri merupakan faktor yang dapat mempengaruhi berkembangnya CTS.18

PATOGENESIS

Patogenesis sebenarnya dari CTS tidak terlalu jelas, dimana banyak teori yang digunakan untuk menjelaskan gejala dan gangguan dari konduksi saraf. Salah satu teori yang digunakan adalah adanya kompresi mekanik, insufisiensi micro-vaskular dan vibration theories.14

Berdasarkan teori kompresi mekanikal , gejala dari CTS merupakan akibat dari kompresi Nervus medianus pada carpal tunnel.

Teori ini menjelaskan akibat dari kompresi nervus tersebut tetapi tidak menjelaskan etiologi yang menyebabkan kompresi mekanik.14

Brain et al menyatakan gejala dari CTS bersifat spontan akibat dari kompresi nervus medianus pada carpal tunnel. Kata “spontan” terjadi dikarenakan kurangnya hubungan yang jelas antara deformitas articulatio carpus dengan gejalanya. Kompresi yang terjadi dipercaya akibat dari beberapa faktor seperti strain, penggunaan yang berlebihan, gerakan repetitif berulang, extensi carpus dalam jangka waktu lama,  prolonged grasping of tools.14

Teori insufisiensi  mikrovaskular menyatakan bahwa kurangnya suplai darah dapat menghasilkan deplesi dar nutrien dan oksigen untuk nervus sehingga menyebabkan lambatnya kemampuan saraf untuk memberikan impuls. Sehingga terbentuklah scar dan jaringan ikat disekitar nervus tersebut.

Bergantung dari beratnya cedera yang terjadi , perubahan terhadap saraf dan otot dapat bersifat permanen. Gejala karakteristik dari CTS , berupa kesemutan, numbness, dan nyeri akut dan hilangnya konduksi saraf yang bersifat reversibel akibat dari iskemia yang terjadi pada area nervus yang terkena.14

Seiler et al menunjukan bagaimana pulsasi normal dari aliran darah dalam Nervus medianus yang dialirkan kembali dalam 1 menit setelah pelepasan transverse carpal ligament. Ini menunjukan bahwa iskemia berperan penting dalam etiologi dari CTS.14

Kiernan et al menemukan melambatnya gangguan konduksi dari  Nervus medianus dapat dijelaskan akibat kompresi iskemia tersendiri dan tidak selalu berhubungan dengan adanya gangguan myelination.

Perkembangan terjadinya iskemia dan gejalanya akan bervariasi bergantung dari integritas suplai darah untuk saraf tersebut. 14

Berdasarkan vibration theory , gejala CTS dapat berupa akibat dari pemakaian alat-alat dengan getaran yang kencang dalam jangka waktu panjang terhadap Nervus medianus pada daerah carpal tunnel.

Lundborg et al menyatakan edema epineural pada Nervus medianus terjadi dalam waktu beberapa hari diikuti oleh adanya eksposur terhadap alat-alat kerja yang memiliki getaran.14

GEJALA

Carpal tunnel syndrome umumnya memberikan gejala nyeri , tingling, burning, numbness atau beberapa kombinasi dari gejala – gejala ini yang dirasakan pada daerah pollex , digitorum I, II dan setengah sisi radial dari digitorum IV. Jarang ada yang menyatakan bahwa gejala dirasakan pada digitorum V.19

Pada tahap awal, gejala yang muncul biasanya berupa gangguan sensorik, dimana pada kasus yang berat gangguan motorik dapat terjadi. Tanda dan gajala yang muncul dapat berupa :14,20,21

  • Numbness and tingling                                                                                                                                                 Dari seluruh keluhan, kebanyakan akan mengeluh adanya rasanya numbness dan tingling pada gerakan tertentu, seperti mengenggam. Gejala yang dirasakan bersifat intermiten dan berhubungan dengan aktivitas tertentu seperti menyetir, membaca koran, melukis.                                                                                                                                            Beberapa kasus pada gejala ini mengganggu tidur pada malam hari , dan biasanya pasien akan mencoba menghilangkan  gejala yang dirasakan dengan mengkibas-kibaskan tangannya. Walaupun biasanya tangan yang dominan terkena lebih dahulu dan bersifat lebih berat dibanding tangan yang satu lagi. Gejala paraesthesia nocturnal dilaporkan sebanyak 51-96% sensitif dan 27-68% spesifik.
  • Nyeri
  • Gejala nyeri biasanya bersama dengan keluhan numbness dan tingling. Nyeri yang dirasakan biasanya berada pada daerah aspek ventral dari pergelangan tangan. Nyeri yang dirasakan dapat menjalar kearah distal daerah palmar dan jari atau biasanya hingga kedaerah proximal sepanjang regio antebrachii bagian ventral.

Kendall’s menunjukan bahwa dari 327 pasien sebanyak 313 (95.7%) dilaporkan adanya keluhan paraesthesia, 118 ( 38%) mengeluh hanya terdapat gejala nocturnal , dan 178(58%) dilaporkan gejala yang dirasakan pada siang dan malam hari, tetapi dirasakan memburuk pada malam hari serta sebanyak 17(5%) mengeluh gejala yang dirasakan hanya dirasakan pada siang hari.14,23,24

DIAGNOSA

Diagnosa CTS ditegakkan selain berdasarkan gejala-gejala di atas juga didukung oleh beberapa pemeriksaan yaitu : 14,24

  1. Pemeriksaan fisik                                                                                                                                                                                                  Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi motorik, sensorik dan otonom tangan. Tidak ada pada satu pemeriksaan dapat menegakkan diagnostik dari CTS, pemeriksaan ini saling mendukung satu sama lain dalam menegakkan diagnosis CTS bersama dengan keluhan dan gejala dari yang dirasakan oleh pasien. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa CTS adalah:
  •  Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa dari CTS. Harus diingat bahwa tanda ini dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.
  • Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi dari musculus thenar.

 

Gambar  21 . Thenar atrophy

Sumber : http://www5.aaos.org/icm/default.cfm?screen=icm002_s09_p5

 

  • The tethered Median Nerve stress test. Tes ini ditemukan pada tahun 1986 . Pemeriksaan dilakukan dengan hiperekstensi dengan posisi supinasi dari pergelangan tangan dan articulatio interphalangeal digitorum I selama 60 detik. Pasien dengan kronik CTS akan menghasilkan rasa nyeri pada daerah volar proximal regio antebrachii.                                                     LaBan menyatakan hyperekstensi dari digitorum I menyebabkan distal excursion  dari Nervus medianus dibandingan hiperekstensi dari jari yang lain. Raudino mengevaluasi tes ini pada 140 pasien yang positif CTS dengan pemeriksaan electrophysiologically, menemukan sebanyak 60(42.8%) tangan hasilnya positif dengan tes ini dibandingkan dengan Phalen sign sebanyak 56.4% dan 42% positif untuk Tinel’s sign.  
  • Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti paraesthesia, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa CTS Phalen dan Kendrick menemukan tes ini pada tahun 1957, dimana flexi dari carpus membuat terjadinya kompresi dari Nervus medianus diantara Ligamentum carpal transversus (TCL) dan Tendon flexor didalam carpal tunnel, yang menghasilkan paraesthesia kurang dari satu menit. Pasien dengan CTS yang berat gejala paraesthesia muncul dalam waktu 20 detik. Sensitivitas pemeriksaan ini antara 10%-91% dengan spesifisitas antara 33% dan 100%.

 

Gambar  22. Phalen’s test

Sumber : http://jurnal-fisioterapi.blogspot.com/2012/06/carpal-tunnel-syndrome.html

 

  • Torniquet test. Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala paraesthesia, tes ini menyokong diagnosa. Nervus medianus yang teriritasi dan terkompresi menghasilkan gejala paraesthesia akibat dari iskemia yang terjadi. Walaupun begitu, individu normal dengan pemeriksaan ini dapat menghasilkan gejala yang sama , untuk itu pemeriksaan ini sulit untuk di evaluasi terutama pada kasus CTS yang ringan. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas antara 21% - 52% dengan specifitas antara 36% - 87%.
  •  Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi Nervus medianus bila dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

Gambar  23 . Tinnel test

Sumber : http://www.cascadewellnessclinic.com/sports/rsi.shtml

Tinnel menemukan pemeriksaan ini pada tahun 1915 , dimana dinyatakan bahwa sensasi tingling yang dirasakan ketika dilakukan perkusi adalah akibat adanya nervus yang injuri dan ini merupakan tanda adanya axonal degeneration diikuti oleh nervus yang beregenerasi.                                                                                                                                                         Pemeriksaan ini bukan merupakan diagnostik pasti dalam menegakkan diagnosa CTS,dan terdapat banyak faktor yang mempengaruhi hasil dari pemeriksaan ini.  Salah satunya adalah, tekanan perkusi yang diberikan pada nervus medianus memberikan hasil yang berbeda , pemeriksaan ini bergantung pada teknik pemeriksa, dimana sulit untuk menentukan berapa tekanan yang harus diberikan untuk membuat hasil ini positif.

     Karena tekanan yang berlebihan akan meghasilkan tingling sensation pada daerah jari yang bukan merupakan hasil dari Tinel’s sign. Tinel’s sign memiliki sensitivitas 23%-67% dan spesifitas 55%-100%.

 

  • Pressure test. Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Pada pemeriksaan ini akan timbul gejala seperti nyeri, tingling,dan numbness dalam waktu 60 detik. Dilaporkan sensitivitas pemeriksaan ini adalah antara 28% - 63% dan spesifitas antara 33%-74%.

 

Gambar  24. Pressure test

Sumber : http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0894113004000742

 

  • Pemeriksaan sensibilitas. Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa.

 

Gambar  25. Two point discrimination

Sumber : http://www.remingtonmedical.com/product/detail/c88

 

  • Katz hand diagram . Pasien diminta untuk menggambarkan ataupun menentukan sendiri lokasi spesifik dari gejala yang dirasakan berdasarkan diagram yang ada. Hasil yang ada diklasifikasikan sebagai classic, probable, atau possible atau unlikely untuk diagnosa CTS.

 

Gambar  26 . Katz diagram

Sumber : Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons.Available at : http://www.jaaos.org/content/15/9/537/F2.expansion

 

     Pada klasifikasi classic atau probable sensitivitas test ini sebesar 80% dan spesifisitas 90% untuk diagnosa CTS. Katz sendiri menyatakan sensitivitas dari pemeriksaan ini adalah 64% dan spesifitasnya 73%. 

2. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)22,24

  1. Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus CTS.
  2. Nerve Conduction Test. Pada 15-25% kasus, Nerve Conduction test bisa normal. Pada yang lainnya Nerve Conduction Test akan menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi saraf di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.

 

Gambar  27. Nerve conduction test

Sumber : A. Truini, L. Padua, A. Biasiotta, P. Caliandro. Differential involvement of A-delta and A-beta fibres in neuropathic pain related to carpal tunnel syndrome . PAIN, Volume 145, Issues 1–2, September 2009, Pages 105-109

3.   Pemeriksaan radiologis 20,22,24

Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto polos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi.

4. Pemeriksaan laboratorium 20,22,24

Bila etiologi CTS belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.

DIAGNOSA BANDING24

  1.  Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang bila leher diistirahatkan dan bertambah bila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya.
  2. lnthoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah.
  3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada CTS karena cabang Nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui Carpal tunnel .
  4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan M.ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah

TERAPI

Pilihan terapi pada CTS banyak diketahui , tetapi sampai dengan sekarang masih dilakukan studi control trial untuk pengobatan dari CTS. Banyak pilihan terapi yang digunakan oleh tenaga kesehatan, tetapi tidak adanya konsensus yang mengatakan terapi mana yang paling efektif. Secara umum, terapi konservatif seperti splinting dan injeksi steroid pada daerah carpal tunnel banyak digunakan pada kasus derajat sedang sampai berat dan terapi pembedahan dilakukan ketika terapi konservatif gagal atau ketika CTS masuk dalam derajat berat.

Chang et al , pada suatu kontrol studi dengan 73 pasien dengan CTS derajat sedang yang sudah terdiagnosis oleh electrodiagnostic, dari 4 pasien yang diambil secara acak dilakukan pemeriksaan , 1). 4 minggu dengan plasebo, 2) 4 minggu dengan pemberian diuretic trichlormethiazide, 2mg per hari, 3). 4 minggu dengan NSAID tenoxicam-SR , 20mg per hari atau 4) 2 minggu dengan prednisolone , 20mg per hari diikuti dengan pemeberian 2 minggu prednisolone  , sebanyak 10mg per hari. Gejala yang didapatkan dari pasien dan setelah diikuti perkembangannya, secara statistik hasil yang paling menonjol terjadi perbaikan yang signikan dengan pemberian steroid. Ditemuka terapi oral steroid dapat menghasilkan hilangnya gejala untuk dalam jangka waktu panjang.39 

Terdapat beberapa pilihan terapi dan dapat digunakan secara luas yang dipisahkan menjadi terapi non surgical dan surgical terapi.  Terapi non-surgical efektif untuk pasien dengn CTS yang ringan dan sedang.

Selain ditujukan langsung terhadap CTS, terapi juga harus diberikan terhadap keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya CTS. Oleh karena itu sebaiknya terapi CTS dibagi atas 2 kelompok, yaitu :

  1. Terapi langsung terhadap CTS:24
    1. Terapi konservatif.
      1. Istirahatkan pergelangan tangan.
      2. Obat anti inflamasi non steroid.
      3. Pemasangan splint pada posisi netral pergelangan tangan. Splint dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.
      4. lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg 24 atau metilprednisolon 20 mg 25 atau 40 mg 22 diinjeksikan ke dalam Carpal tunnel dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon Musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan. Salah satu komplikasi dari dilakukannya injeksi steroid ini adalah injuri iatrogenik dari Nervus medianus. Racasan et al menyatakan daerah yang paling aman dalam melakukan injeksi steroid ini adalah pada daerah tendon flexor retinaculum.44
      5. Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.
      6. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab CTS adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar 20
      7. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.
      8. Fisioterapi yang dilakukan dapat dengan meregangkan telapak tangan untuk mengurangi tekanan pada dari tendon pada pergelangan tangan. Seperti dengan cara Prayer   strecth. Dimana kedua telapak tangan dipertemukan, kemudian letakan depan dada, dan turun hingga kebagian perut, sampai terasa adanya regangan pada daerah telapak tangan.Lakukan hal ini selama 15-30 detik , sebanyak 2 sampai dengan 4 kali.45

 

Gambar  28. Prayer strecth

Sumber : http://www.webmd.com/pain-management/carpal-tunnel/stretching-exercises-for-preventing-carpal-tunnel-syndrome

 

Dalam pemakaian splint dan injeksi kortikosteroid diketahui cukup efektif dalam mengurangi nyeri. Penggunaan splint dengan beban yang rendah, durasi yang lama membuat berkurangnya kontraktur. Studi terbaru menunjukan penggunaan splint ini mengurangi kontraktur dari bidang orthopedi dan saraf dengan gangguan dari peripheral body joints of the shoulder , elbow, knee and ankle. 41,42

 

Gambar  29. Splint

Sumber : http://en.wikipedia.org/wiki/Carpal_tunnel_syndrome

 

Dikenal dengan sebutan dynamic splinting yang merupakan terapi konservatif yang dapat digunakan dalam mengurangi gejala dari CTS.Dari studi yang dilakukan menunjukan penggunaan dynamic splinting ini terbukti efektif dalam mengurangi kontraktur dan pada pasien dengan CTS pemakaian dynamic splinting sangat terbukti mengurangi gejala.43

 

Gambar  30. Dynamic Splinting

Sumber : Stacey H. Berner, MD;1 F. Buck Willis, PhD;2 Jacen Martinez. Treating Carpal Tunnel Syndrome with Dynamic Splinting: A Randomized, Controlled Trial. the journal of medicine ,december 2008

 

b.   Terapi operatif.

 

Terapi operatif salah satunya adalah dengan melakukan pemotongan dari Ligamentum transversus carpal. Tindakan ini mengurangi tekanan pada Nervus medianus dengan memperluas  ruang pada daerah carpal tunnel. Tindakan operatif ini dilakukan dengan indikasi pada kasus-kasus CTS sedang sampai berat. Indikasi absolut untuk melakukan Carpal Tunnel Release (CTR) adalah adanya atrofi otot. 14

 

Gambar  31. OCTR

Sumber : http://kmle.co.kr/search.php?Search=Injury+of+radial+nerve+at+wrist+and+hand+level&Page=1


 

 Gambar  32 . Carpal Tunnel Release

Sumber : http://www.umm.edu/patiented/articles/what_surgical_procedures_carpal_tunnel_syndrome_000034_9.htm

 

Dua tipe yang berbeda dari tindakan operatif dalam terapi CTS adalah open and endoscopic release. Open CTR (OCTR) merupakan pilihan tradisional dan masih merupakan tindakan yang direkomendasikan dalam pengobatan dengan tindakan operatif untuk CTS yang idiopathic.14

 

Tindakan ini pertama kali dilakukan oleh Herbert Galloway tahun 1924, walaupun banyak modifikasi yang dilakukan. OCTR klasik menggunakan teknik insisi berbentuk lengkungan longitudinal pada daerah inter-thenar dengan panjang sekitar 4-5 cm. Berhubungan dengan dibukanya jaringan subcutaneous, fascia superficial dan ligamentum carpal transversum dan 2-3 cm distal fascia dari regio antebrachii. Canal diinspeksi apakah terdapat adanya massa pada posisi anatomi yang abnormal. Ligamentum carpal transversum dilakukan pemotongan untuk membebaskan nervus medianus.

 Ligamentun juga diinspeksi apakah terdapat penebalan, apabila terdapat penebalan maka dapat dilakukan penipisan dari ligamentum tersebut. Kemudian setelah dilakukan pemotongan , ligamentum dibiarkan dan kemudian dapat dilakukan penutupan dari operasi.14 

 
 

Gambar  33. ECTR Carpal Tunnel Syndrome

Sumber : http://kmle.co.kr/search.php?Search=Injury+of+radial+nerve+at+wrist+and+hand+level&Page=1

OCTR mudah untuk dilakukan dan menghasilkan komplikasi yang rendah. Dari 32 pasien yang dilakukan OCTR selama 4 tahun, 88% pasien melaporkan fungsi yang baik dan perbaikan dari gejala. Komplikasi awal yang didapat biasanya berupa incomplete release dari Transverese Carpal Ligament. Komplikasi lanjutan  yang terjadi dapat berupa adanya jaringan parut, hilangnya kekuatan genggam, pillar pain. Pillar pain merupakan komplikasi yang terjadi akibat dari OCTR maupun endoscopic release . Pillar pain mempunyai karakteristik nyeri atau nyeri tekan daerah thenar atau hypothenar atau nyeri radial dan ulnar. Insidensi ini terjadi 6% sampai dengan 36%. Penyebab pasti terjadinya pillar pain, tidak diketahui.14

Okutsu et al pada tahun 1987  memperkenalkan teknik invasive yang minimal yaitu dengan adanya ECTR (Endoscopic Carpal Tunnel Release) yang prinsipnya sama yaitu melepaskan TCL.  Teknik utama yang sering digunakan adalah single-portal teknik yang diperkenalkan oleh Agee dan two-portal tehnique yang diperkenalkan oleh Chow. Data yang dilaporkan keberhasilan tindakan operatif mempunyai angka kesuksesan 70% sampai 90%. Dari semua teknik yang ada angka kesuksesan dari ECTR adalah 96.525 dengan angka komplikasi sebesar 2.6% dan kegagalan sebesar 2.61%. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah paraesthesia dari Nervus ulnaris dan medianus, injury dari arcus palmaris superficialias, distrofi reflex simpathetic , laserasi tendon flexor dan inkomplit divisi dari TCL.

 

Gambar  34. Entry and Exit portal line

Sumber : James C.Y. Chow, Michael E. Hantes, Mt. Vernon. Endoscopic Carpal Tunnel Release:Thirteen Years' Experience With the Chow Technique. The Journal of Hand Surgery / Vol. 27A No. 6 November 2002

 

Teknik ECTR ini meliputi satu atau dua insisi kecil yang dilakukan (sekitar < 0.5 inch pada setiap insisi) yang berguna untuk dilewati oleh instrumen yang terdiri dari synovial elevator , probes, knives dan endoscope yang berguna sebagai visualisasi dibawah dari ligamentum TCL. Teknik tidak memerlukan pembukaan dari subcutaneous tissue maupun palmar fascia seperti pada OCTR.46

 

Gambar  35. Endoscopic Carpal Tunnel Release Chow Technique

Sumber : http://carpaltunnelhealing.net/endoscopic-carpal-tunnel-surgery-cost-2/

 

Teknik Endoscopic Carpal Tunnel Release 48

  1. Entry portal, dibuat dengan menggambar garis dari daerah ujung proximal Os pisiforme sisi radial, ± 15 – 20 mm
  2. Garis kedua dibuat sepanjang 5 mm yang digambar secara proximal dari akhir garis pertama, diikuti dengan garis titik-titik (7-10mm) yang digambar dari akhir garis kedua untuk membuat garis entry portal.
  3. 3.      Exit portal dibuat pada permukaan telapak tangan pada bisect line dari sudut yang dibuat dari distal border of the fully abducted thumb and third web space and approximately 1cm proximal to the junction of these lines.
  4. Anestesi lokal dilakukan pada prosedur ini. Xylocaine 1% di injeksikan pada entry and exit portals, sekitar 1 mL setiap portal. Prosedur ini dilakukan tanpa pemasangan torniquet.
  5. 5.      Insisi pada daerah entry portal dan exit portal
  6. 6.      Alat cannula dapat dimasukan, disamping sepanjang Nervus medianus
  7. 7.      Endoscope dapat dimasukan untuk melihat keadaan dibawah ligamentum
  8. 8.      Special knives inserted through the cannula
  9. 9.      Once the knife is pulled all the way back, the carpal ligament is divide, without cutting the palmar fascia or the skin of the palm
  10. After the carpal ligament is released, the surgeon stitches just the skin openings and leaves the loose ends of the carpal ligament separated. The loose ends are left apart to keep pressure off the median nerve
  11. Eventually , the gap between the two ends of the ligament fills in with scar tissue.

 

 

Gambar  36 . Knifes divides TCL

Sumber : http://www.timberlanept.com/Injuries-Conditions/Hand/Surgery/Endoscopic-Carpal-Tunnel-Release/a~295/article_print.html

2.   Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari CTS  

Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya CTS harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan CTS kembali. Pada keadaan di mana CTS terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan.

 

Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya CTS atau

mencegah kekambuhannya antara lain :26

  • Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral
  • Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk.
  • Batasi gerakan tangan yang repetitif.
  • Istirahatkan tangan secara periodik.
  • Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk beristirahat.
  • Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur.

Splinting

Lebih dari 80% pasien dengan CTS melaporkan bahwa penggunaan splint mengurangi gejala umumnya dalam hitungan hari. Pemakaian splint efektif jika posisi pemakaian dengan mempertahankan pergelangan tangan dalam posisi netral dibandingkan dengan posisi extensi. Pemakaian splint pada malam hari dengan posisi netral dari pergelangan tangan menunjukan berkuranganya tekanan intra-tunnel. 19,27

 

PROGNOSIS

Nyeri, numbness dan paraesthesia yang hilang dapat terjadi pada 90% pasien dengan CTS yang diterapi dengan open atau endoscopic carpal tunnel release, dengan tingkat kepuasan pasien yang tinggi. Teknik endoskopi ini berhubungan dengan interval yang lebih pendek dengan insisi yang lebih kecil.14

 

BAB IV

 KESIMPULAN

Carpal Tunnel Syndrome adalah kumpulan gejala yang timbul akibat dari kompresi neuropathy dari N.medianus setinggi level regio carpus, dengan karakteristik secara fisiologi ditemukan adanya peningkatan tekanan didalam carpal tunnel dan menurunnya fungsi dari nervus pada level tersebut.

Peripheral neuropati yang terjadi pada pergelangan tangan selain CTS dapat terjadi juga Guyon’s canal syndrome, dimana merupakan keadaan gejala yang muncul akibat dari terkompresinya Nervus ulnaris pada daerah pergelangan tangan.

Pada CTS gejala yang muncul biasanya berupa adanya rasa baal, kesemutan, nyeri pada tangan dan lengan dan disfungsi dari otot. Umumnya terjadi pada orang dewasa dengan usia lebih dari 30 tahun , biasanya mengenai wanita. Sedangkan Guyon’s canal snydrome sama dengan gejala pada kompresi Nervus ulnaris pada regio cubitii, terkecuali pada kompresi guyon’s canal tidak ditemukan adanya defisit sensorik pada daerah dorsum manus , karena cabang dari Nervus cutaneus dorsalis dari antebrachii hanya sampai dengan 5-8 cm proximal dari pergelangan tangan

Secara etiologi kondisi pasien dengan CTS ini mengenai wanita paruh baya dibandingkan dengan jenis kelamin laki-laki, dan puncaknya adalah pada usia 45-60 tahun. Hanya 10 persen dari pasien yang berusia kurang dari 31 tahun terkena CTS. Pada Guyon’s Canal prevalensi pria dan wanita sama dengan studi menunjukan sebanyak 3% Guyon’s canal sindrom terjadi akibat dari tindakan OCTR(Open Carpal Tunnel Release) maupun ECTR(Endoscopic Carpal Tunnel Release) pada terapi bedah CTS.

Etiologi dari CTS merupakan multifaktorial dengan faktor lokal dan sistemik. Gejala dari CTS merupakan hasil dari kompresi Nervus  medianus daerah carpus dengan disertai terjadinya iskemik dan gangguan transport axonal dari N.medianus ke daerah carpus. Kompresi yang terjadi menyebabkan peningkatan tekanan dari carpal canal.Pada Nervus ulnaris, etiologi lebih bersifat pada faktor ekstrinsik, seperti adanya ganglion, adanya trauma dari Os hamatum, maupun inflamasi akibat dari adanya rheumathoid arthritis.

CTS dikatakan merupakan bentuk tersering yang terjadi akibat dari Repetitive Trauma Disorder (RTD). Occupational Safety and Health Administration (OSHA) mengambil aturan dimana CTS diakibatkan dari adanya trauma, dan faktor resiko pekerjaan seperti pekerjaan yang repetitif, posture tertentu, penekanan, dan getaran. Sedangkan American Society for Surgery of the Hand menyatakan bahwa literatur yang ada tidak mendukung adanya hubungan antara pekerjaan tertentu dengan terjadinya gangguan seperti CTS.

Carpal tunnel syndrome umumnya memberikan gejala nyeri , tingling, burning, numbness atau beberapa kombinasi dari gejala – gejala ini yang dirasakan pada daerah pollex , digitorum I, II dan setengah sisi radial dari digitorum IV. Jarang ada yang menyatakan bahwa gejala dirasakan pada digitorum V.

Pemeriksaan yang dilakukan untuk diagnosis carpal tunnel sindrom dapat berupa Flick’s sign, Thenar wasting, The thethered median nerve stress test, Phalen’s test, Torniquet test, Tinel’s sign ,dan masih banyak lagi pemeriksaan lainnya yang tidak dapat berdiri sendiri dalam menegakkan diagnosis. Disamping pemeriksaan fisik, diagnosis dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan EMG dan laboratorium.

Terapi yang dapat dilakukan pada hal ini dapat berupa terapi konservatif dengan pemasangan splinting, pemberian injeksi steroid, dan oral steroid sampai dengan terapi pembedahan apabila terapi konservatif gagal.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Morton D, Foreman KB, Albertine K. Gross Anatomy: The Big Picture. Unites States of America: McGraw-Hill; 2011
  2. Marieb, E., R.N., Ph.D; Mallatt, J., Ph.D. & Wilhelm, P., Ph.D. (2008), Human Anatomy (5th ed.), San Francisco, CA: Pearson Benjamin Cummings, p. 188
  3. McKinley Michael , O’Loughlin Dean Valerie. Human Anatomy: Chapter 8 ; Appendicular skeleton. Third Edition: The McGraw−Hill;2008
  4. Martini, Frederic H, Timmons Michael J, Tallitsch Robert B. Human Anatomy:The Skeletal System . Seventh Edition: Pearson Education; 2012.
  5. Saladin: Anatomy & Physiology: Chapter 8, Skeletal Function.pg: 273-277. Third Edition: The McGraw−Hill;2003,
  6. Moore L Keith,Dalley F Arthur: Clinically Oriented Anatomy: Chapter 6, Upper Limb.Pg: 728-739.Fifth Edition:Lippincott Williams & Wilkins;2006
  7. Engineer NJ, Hazani R, Wilhelmi BJ. Variations in the anatomy of the third common digital nerve and landmarks to avoid injury to the third common digital nerve with carpal tunnel release. Eplasty [serial online]. Oct 8 2008;8:e51
  8. Swenson Rand,Catlin Brian, Lyons John. Basic Human Anatomy. Chapter 8: The shoulder and axilla. O'Rahilly 2008
  9. Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray’s Anatomy for Students; 2005
  10. Sahin B, Seelig LL. Arterial, neural and muscular variations in the upper limbs of a single cadaver. Surg Radiol Anat. 2000;22(5-6):305-8.
  11. American Academy of Orthopaedic SurgeonsScott K. Ross. Carpal Tunnel Syndrome: Diagnosis and Treatment Guideline. 440-3158
  12. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, et al. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA. Jul 14 1999;282(2):153-8.
  13. de Krom MC, Knipschild PG, Kester AD, et al. Carpal tunnel syndrome: prevalence in the general population. J Clin Epidemiol. Apr 1992;45(4):373-6
  14. Somaiah Aroori, Roy AJ Spence. Review.Carpal tunnel syndrome. Ulster Med J 2008; 77 (1) 6-17
  15. Lundborg G, Dahlin LB. The pathophysiology of nerve compression. Hand Clin. May 1992;8(2):215-27.
  16. Roquelaure Y, Ha C, Pelier-Cady MC, et al. Work increases the incidence of carpal tunnel syndrome in the general population. Muscle Nerve. Jan 30 2008
  17. Violante FS, Armstrong TJ, Fiorentini C, et al. Carpal tunnel syndrome and manual work: a longitudinal study. J Occup Environ Med. Nov 2007;49(11):1189-96.
  18. Ferry S, Hannaford P, Warskyj M, et al. Carpal tunnel syndrome: a nested case-control study of risk factors in women. Am J Epidemiol. Mar 15 2000;151(6):566-74.
  19. JEFFREY N. KATZ, BARRYP. SIMMONS. Carpal Tunnel Syndrome,Clinical Practice. N Engl J Med, Vol. 346, No. 23.June 6, 2002
  20. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6th ed. New York:McGraw-Hill ; 1997.p.1358-1359.
  21. Gunderson CH. Quick Reference to Clinical Neurology. Philadelphia: JB Lippincott Co; 1982.p.370-371
  22. Gilroy J. Basic Neurology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill ; 2000.p.599-601.
  23. Gunderson CH. Quick Reference to Clinical Neurology. Philadelphia: JB Lippincott Co; 1982.p.370-371.
  24. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 3rd ed. Lakeland (Florida) : Greenberg Graphics; 1994.p.414-419.
  25. Rosenbaum R. Carpal Tunnel Syndrome. In : Johnson RT, Griffin JW, editors. Current Therapy in Neurologic Disease. 5th ed. St.Louis :Mosby ;1997.p.374-379.
  26. Krames Communication (booklet). Carpal Tunnel Syndrome. San Bruno (CA) : Krames Comm ; 1994: 1-7.
  27. Craig M. Rodner,Julia Katarincic. Open Carpal Tunnel Release. Techniques in Orthopaedics, Vol. 21, No. 1, 2006
  28. Ulnar Nerve Entrapment in Guyon’s Canal Due to Recurrent Carpal Tunnel Syndrome: Case Report. Turkish Neurosurgery 2011, Vol: 21, No: 3, 435-437
  29. Aguiar PH, Bor-Seng-Shu E, Gomes-Pinto F, Almeida- Leme RJ, Freitas AB, Martins RS, et al. Surgical management of Guyon's canal syndrome, an ulnar nerve entrapment at the wrist: report of two cases. Arq Neuropsiquiatr. Mar 2001;59(1):106-11
  30. John Imboden, David B.Hellmann, John H Stone: Current Rheumatology Diagnosis And Treatment.Second edition: Mc-Graw Hill Companies.
  31. Ramavath Ashok Lal,Sakamuri Raj. Guyons canal syndrome due to accessory palmaris longus muscle:aetiological classification: a case report. Cases Journal 2009, 2:9146
  32. Cowdery S. R., Preston D. C., Herrmann D. N., Logigian E. L. Electrodiagnosis of ulnar neuropathy at the wrist. Neurology 2002; 59:420-427.
  33. John B. Imboden, David B. Hellmann, John H. Stone.CURRENT Rheumatology Diagnosis & Treatment. Chapter 6. The Patient with Hand, Wrist, or Elbow Pain.Second Edition.2004.The McGraw-Hill Companies.
  34. Ozdemir O. Calisaneller T. Altinors N. Compression of the ulnar nerve in Guyon's canal by an arteriovenous malformation. J Hand Surg 32(5):600-1, 2007
  35. Vance RM, Gelberman RH: Acute ulnar neuropathy with fractures at the wrist. J Bone Joint Surg Am 1978, 60:962-965
  36. Gore DDR: Carpometacarpal dislocation producing compression of the deep branch of ulnar nerve. J Bone Joint Surg Br 1971, 53:1387-1390
  37. Taylor AR: Ulnar nerve compression at the wrist in rheumatoid arthritis.J Bone Joint Surg Br 1974, 56:142-143
  38. L. DE SMET. MEDIAN AND ULNAR NERVE COMPRESSION AT THE WRIST CAUSED BY  ANOMALOUS MUSCLES. Acta Orthopædica Belgica, Vol. 68 - 5 – 2002
  39. Chang MH, Chiang HT, Lee SSJ, Ger LP, Lo YK. Oral drug of choice in carpal tunnel syndrome. Neurology 1998; 51:390-393
  40. Brooks, JJ; Schiller, JR, Allen, SD, Akelman, E (2003 Oct). "Biomechanical and anatomical consequences of carpal tunnel release.". Clinical biomechanics (Bristol, Avon) 18 (8): 685–93
  41. Willis B. Post-TBI gait rehabilitation. Applied Neurol. 2007;3(7):25–26.
  42. Willis B, Neffendorf C, Gaspar P. Device and physical therapy unfreeze shoulder motion. BioMechanics. 2007;14(1):4550
  43. Nuismer BA, Ekes AM, Holm MB. The use of low-load prolonged stretchdevices in rehabilitation programs in the Pacific Northwest. Am J OccupTher. 1997;51(7):538–543
  44.  Racasan O, Dubert T. The safest location for steroid injection in the treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Br]2005;30(4):412-4.
  45. Adam Husney, David Pichora. Stretching Exercises to Help Prevent Carpal Tunnel Syndrome. WebMD Medical Reference from Healthwise. October 21, 2010. Available at : http://www.webmd.com/pain-management/carpal-tunnel/stretching-exercises-for-preventing-carpal-tunnel-syndrome
  46. Agee, JM etal Endoscopic release of the carpal tunnel: A randomized prospective multicenter study |Journal = The Journal of Hand Surgery | Volume=17 | issue=6 |pages=987–995
  47. James C.Y. Chow, Michael E. Hantes, Mt. Vernon. Endoscopic Carpal Tunnel Release:Thirteen Years' Experience With the Chow Technique. The Journal of Hand Surgery / Vol. 27A No. 6 November 2002

 

 

 


Share Artikel ke Media Sosial

Chat Whatsapp

Jika anda memiliki pertanyaan, anda dapat langsung menghubungi kami melalui chat Whatsapp.

CHAT SEKARANG